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合肥市第一人民医院重症医学科袁慧峰 主要内容 休克概论 低血容量性休克★ 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 休克概论 休克的概念 休克的发生机制 休克的分类 对休克的认识 休克的概念 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。 重点内容 1 病因 2 病理生理 微循环的变化-收缩期-代偿期 微循环的变化-收缩期-代偿期 微循环的变化-扩张期-抑制期 微循环的变化-衰竭期-失代偿期 2 病理生理 体液代谢的改变 前列腺素 内啡肽 2 病理生理 内脏器官的继发性损害 器官功能障碍 心----心力衰竭； 肺----早期呼吸加速，晚期ARDS； 肾----急性肾衰； 其它：脑、肝、消化道功能障碍等。 多器官衰竭--2个或2个以上器官功能障碍的综合症。 内脏器官的继发性损害 心脏功能损害 内脏器官的继发性损害 肺功能损害 内脏器官的继发性损害 肾功能受损 3 临床表现 成人失血量达血容量的20%，即可出现休克症状，达40%时，出现严重的休克表现。 如体重60-70kg成人，血容量约5000ml，其20%为1000ml，40%为2000ml。 3 临床表现 3 临床表现 3 临床表现 休克期（抑制期） * 神志 淡漠 迟钝 神志不清 * 皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑 * 脉搏 细弱 摸不清 * 血压 下降 脉压差↓测不出 * 呼吸 进行性呼吸困难 * 尿量 少尿 甚至无尿 3 临床表现 4 诊断 根据病因、临床表现应不难诊断 5 休克的监测 一般监测 一般监测 特殊监测 1 心电图（ECG） 2 直接动脉测压 3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 4 肺动脉楔压（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index） 6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood） 7 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 8 动脉血乳酸测定 9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH） 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 6 治疗 6 治疗-积极补充血容量 6 治疗 6 治疗-病因治疗 消除引起休克的病因与恢复有 效循环血量同等重要 6 治疗 6 治疗-应用血管活性药 多巴胺 最常选用的药物 兴奋α、β和多巴胺受体 小剂量2-10ug/min.kg，增加心肌收缩力，扩张肾及 内脏血管。 大剂量＞15ug/min.kg，收缩外周血管。 多巴酚丁胺 正性肌力作用强于多巴胺 常用剂量： 2-10ug/min.kg 6 治疗-应用血管活性药 去甲肾上腺素 兴奋α和β受体，以α受体为主 收缩血管，提高灌注压；  加快心率，增加心肌收缩力。 剂量： 0.1-1ug/min.kg 间羟胺（阿拉明） 间接兴奋α和β受体 6 治疗-应用血管活性药 扩血管药 1 α受体阻滞剂 临床判断血容量已基本补足，中心静脉压、血压已维持在正常范围，但存在四肢发凉、皮肤苍白、尿量少等循环不良状态，应使用血管扩张药物，常用有酚妥拉明等 2 抗胆碱能药 山崀菪碱（654-2）：缓解平滑肌痉挛，改善微 循环 6 治疗-纠正酸中毒 6 治疗 6 治疗-保护重要器官 1 病因 2 病理生理 2 病理生理 氧耗降低，混合静脉氧饱和度高 组织缺氧重-组织氧利用障碍 3 临床表现及诊断 3 临床表现及诊断 感染性休克诊断标准 1）临床上有明确的感染灶; 2)有全身炎性反应综合症（SIRS）的存在。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为SIRS的存在：①体温大于38℃或小于36℃；②心率大于90次/分③呼吸频率大于20次/分，或PaCO2小于4.3KPa④血白细胞大于12×109/L，或小于4×109/L，或幼稚型细胞大于10%; 3）收缩压低于12.0 KPa或较原基础值下降的幅度超过5.33 KPa，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持; 4)有组织灌注不良的表现，如少尿(少于30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍; 5)可能发现血培养有致病微生物生长。 4 治疗 2h内做好各种监测 1h内有效抗感染治疗，做好病原学监测。 液体复苏6h使CVP达8-12MMHG，机械通气患者10-15MMHG；MBP65mmHg；尿量0.5ml/Kg/min；ScvO270%。 机械通气