抗心律失常药物的选用.PPTVIP

第二十讲 抗心律失常药 主讲人：石 卓副教授 吉林大学基础医学院药理教研室 抗心律失常药 利多卡因（lidocaine） 【体内过程】　 口服后肝脏首过消除明显，静脉注射给药作用迅速，仅维持20分左右。该药在血中有70%与血浆蛋白结合，体内分布广泛，表观分布容积为1 L/kg 。有效血药浓度1～5μg/ml 。该药几乎全部在肝中代谢，消除t1/2为2小时，经肾排泄。 抗心律失常药 【药理作用与机制】 利多卡因抑制浦肯野纤维和心室肌细胞的Na+内流，促K+外流。该药对IK(ATP)通道也有明显抑制作用。 1.降低自律性 利多卡因减小动作电位4相除极斜率，提高兴奋阈值，降低心肌自律性。治疗剂量能降低浦肯野纤维的自律性，对窦房结没有影响，仅在其功能失常时才有抑制作用。 抗心律失常药 2.传导性 利多卡因对传导速度的影响比较复杂，治疗浓度对希-浦系统的传导速度没有影响，但在细胞外K+浓度较高时则能减慢传导。对心肌梗死区缺血的浦肯野纤维，利多卡因可抑制Na+内流，减慢传导，防止折返激动发生。相反，如果细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时，利多卡因可促进3期K+外流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动。高浓度时，利多卡因明显抑制0相上升速率而减慢传导。 抗心律失常药 3.动作电位时程和有效不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、ERP，且缩短APD更为显著，故为相对延长ERP。 抗心律失常药 【临床应用】　 利多卡因主要用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。此药对室上性心律失常效果较差。 抗心律失常药 【不良反应】　 主要表现为中枢神经系统症状，肝功能不良病人静脉注射过快，可出现头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常等。剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压。Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。心衰、肝功能不全者长期滴注后可产生药物蓄积，儿童或老年人应适当减量。西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因的血药浓度。 抗心律失常药 苯妥英钠（ phenytoin sodium） 为乙内酰脲类抗癫痫药，现已成为治疗强心苷中毒所致快速型心律失常的首选药物。 【体内过程】 口服吸收慢而不完全，8～12小时达高峰。有效血药浓度为5～20μg/ml。生物利用度为60%～80%，血浆蛋白结合率约80%，主要在肝脏水解灭活。 抗心律失常药 【药理作用与机制】 对心肌电生理学作用类似利多卡因，仅对希-浦系统发生影响。降低正常及部分除极的浦肯野纤维4相自发除极速率，降低其自律性。促K+外流，缩短APD和ERP，相对延长ERP。苯妥英钠对窦房结传导性无明显影响，但增加房室结0相除极化速率，加快其传导，可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。苯妥英钠还可加快强心苷中毒引起的浦肯野纤维0期除极减慢，改善其传导。 抗心律失常药 【临床应用】　 主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒引起的室性心律失常有效。对房扑、房颤和室上性心律失常也有效，但治疗房扑、房颤时须注意该药可改善房室结传导而加快心室率。苯妥英钠亦可用于心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常。 抗心律失常药 【不良反应】 快速静脉注射容易引起低血压，高浓度可引起心动过缓。中枢症状常见有头昏、眩晕、震颤、共济失调等，严重者出现呼吸抑制。在低血压或心肌抑制时慎用。窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。孕妇禁用。 肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素、西咪替丁可抑制苯妥英钠代谢，提高其血药浓度。而肝药酶诱导剂抗癫痫药卡马西平可加快苯妥英钠的清除，导致治疗失败。 抗心律失常药 美西律（mexiletine）及妥卡尼（tocainide） 化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常用于维持利多卡因的疗效。美西律降低浦肯野纤维自律性，提高阈电位。抑制0相的作用大于利多卡因，减慢传导。缩短浦肯野纤维和心室肌APD和ERP，相对延长ERP。 口服吸收迅速而完全，3小时血药浓度达峰值，作用维持8小时。生物利用度为90%。有效血药浓度为0.5～2μg/ml。血浆蛋白结合率为60%。该药主要在肝内代谢灭活，消除t1/2约12小时。 抗心律失常药 临床应用与利多卡因相同，用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反应与剂量相关，可出现胃肠道不适，长期口服有神经症状如震颤、共济失调、复视、精神失常等。房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传导阻滞、有癫痫史、低血压或肝病者慎用