社区医院评鉴标准草案.DOCVIP

中醫醫院暨醫院附設中醫部門評鑑基準 行政院衛生署99年10月8日署授藥字第0990006513號公告 一、本基準適用於中醫醫院及醫院附設中醫部門。 二、本基準應考量個別醫院之下列情形，選出下列合適項目予以評量： （一）醫療機構設置標準（符合中醫醫事人員及醫療服務設施規定）。 （二）醫院功能（設置中醫診療科別及提供中醫門診、會診或住院實質服務情形）。 （三）醫院理念（提供傳統醫學或中西醫學整合服務）。 三、評量項目說明： （一）基本項目（基）：係指該項目適用任何規模之醫院。 （二）可選項目（可）：係指該項目非屬基本項目，可因醫療機構設置標準、醫院功能或服務理念等情形，於實地評鑑時依受評醫院實際狀況評量，即可為不適用（Not Applicable ,NA）之項目。 （三）必要項目（必）：為維持醫療服務品質與病人安全，在整體考量下，若未達到合格基準可能有影響病人醫療安全、病人權益或醫療品質之虞的評量項目。該項目之實地評鑑結果若未達C（一般水準）以上，則該章節成績視為不合格。 （四）可選/必要項目（可＋必）：係指該項目既經評定為可選項目，即同時列為必要項目。 （五）得予免評項目（免）：係指該項目為中醫、西醫醫院評鑑之共通項目，為撙節人力及資源，避免申請醫院重複接受相同項目評量，在新制醫院評鑑合格有效期間內之醫院，得選擇免予評量之項目。本項目共計146項，僅得選擇全部免評或全部受評；一旦選擇免予評量，即列為不適用之項目。 四、評量機制： （一）評量結構依五項式評量（A-E代表達成度），若不適用，則以NA表示。 A.完全達成 B.一般水準以上 C.一般水準 D.一般水準以下 E.不適當 （二）成績計算方式： 評鑑基準評量方式分為A、B、C、D、E五等級，達C以上者（即A或B或C），該細項始為合格。 本基準共分8大章，每章分別計算細項扣除項合格百分比章 項次 必要項目 可選項目 可＋必 第一章 16 0 4 0 第二章 42 2 14 0 第三章 31 8 1 0 第四章 32 0 29 0 第五章 12 2 23 1 第六章 17 1 11 1 第七章 0 8 0 第八章 1 6 0 合計 225 14 96 2 註：其中5.1.1.1及6.6.2.1兩細項為可選項目，亦為必要項目。 （2）醫院附設中醫部門評鑑基準： 章 項次 必要項目 可選項目 可＋必 得予免評項目-免 第一章 16 0 4 0 13（7） 第二章 45 2 11 0 58（0） 第三章 32 8 0 0 10（30） 第四章 32 0 29 0 8（53） 第五章 12 2 23 1 0（38） 第六章 18 1 10 1 0（30） 第七章 0 8 0 36（2） 第八章 1 6 0 21（31） 合計 230 14 91 2 146（191） 註：1.其中5.1.1.1及6.6.2.1兩細項為可選項目，亦為必要項目。 2.()內為該章仍須評量項目數。 目 錄 第一章 醫院經營策略及社區功能 7 1.1 醫院宗旨、目標及策略方針 1.2 醫院整體性發展計畫 1.3 院長、副院長及部門主管領導能力 1.4 醫院經營管理 1.5 遵守相關法規及配合相關政策 1.6 結合社區健康相關資源，推動社區健康照護工作 1.7 以社區為導向之健康照護活動 第二章 醫院經營管理 9 2.1 財務管理及會計制度 2.2 醫院經營效率 2.3 病歷管理 2.4 資訊管理 2.5 設施設備管理 2.6 醫療物料管理 2.7 外包業務管理 2.8 醫療糾紛處理 2.9 危機處理及緊急災難應變 第三章 病人權利及病人安全 14 3.1 病人權利及醫病關係 3.2 病人或家屬之照護溝通及同意 3.3 病人安全體制 3.4 病人安全之醫療環境 3.5 病人安全資訊之蒐集分析及檢討改進 3.6 醫療不良事件處理 3.7 感染管制作業 3.8 病人用藥安全 第四章 中醫醫療體制及各部門運作 18 4.1 醫療部門及運作機制 4.2 中醫圖書及文獻查閱機制 4.3 中醫醫療作業 4.4 針灸科作業 4.5 傷科作業 4.6 中藥藥事作業 4.7 醫事檢驗作業 4.8 放射線作業 4.9 藥膳 第五章 中醫醫療作業 22 5.1 醫療責任制度與病歷紀錄完整性 5.2 中醫住院診療計畫 5.3 實施檢查與確定診斷 5.4 給藥管理 5.5 院內突發危急病人急救措施 5.6 病人持續性醫療照護 第六章 中醫護理照護 25 6.1 護理管理之組織架構 6.2 護理部門運作重點 6.3 護理照護責任制度 6.4 辨證施護活動及紀錄