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评估的内容 入院后病情要点及评估 自理能力评估 Braden压疮危险因素评估 跌倒危险因素评估 护士长对危重病人的评估 　 评估的内容 入院后病情要点及评估 自理能力评估 Braden压疮危险因素评估 跌倒危险因素评估 护士长对危重病人的评估 评估的内容 入院后病情要点及评估 自理能力评估 Braden压疮危险因素评估 跌倒危险因素评估 护士长对危重病人的评估 0分 10分 15分 20分 25分 跌倒史： 近期或在3个月内 无 过去有 ／ 当月有 近期有 2、第二诊断 无 不明确 有 第三诊断 第四诊断 3、步行需要帮助（紧急救护） 卧床休息 坐轮椅 护士协助 ／ 使用拐杖手杖、助行器 需专人扶助 环境中有障碍物 4、静脉输液 / 肝素帽 无 有管道 ／ 有 输液中行走 5、步态 / 移动 正常，床上休息，不移动 虚弱，不移动 可移动，步态蹒跚 受损伤 限制活动，但强行活动 6、精神状态 正常评估自我能力 不能自理 忘记限制 不顾限制 不顾限制 评估的内容 入院后病情要点及评估 自理能力评估 Braden压疮危险因素评估 跌倒危险因素评估 护士长对危重病人的评估 评估的频次？ 如何继续评估？把握什么原则？ 护理安全评估及上报制度 1、新入院的患者均需评估 2、由责任护士负责对其进行护理风险筛查和安全评估，评估结果记录于电子病历的护理评估单。 3、根据患者的高危因素，需评估的安全项目包括：压疮、跌倒、意外脱管、生活自理能力、疼痛、深静脉血栓、静脉炎、营养状况、糖尿病足、意识障碍程度、肌力等。 4、医院建立起患者安全评估系统，从评估标准，预防与护理措施，应急预案等方面实行质量控制。 5、通过筛查和评估存在压疮、跌倒等某项风险的患者，护士应在患者床头设置相应的安全警示标识，告知患者和亲属存在的风险与防范措施，制定并采取相应的护理防范措施，每日进行再评估直至风险值降至相应标准范围。 护理安全评估及上报制度 6、护士长每日对责任护士的评估情况进行督导检查，对危重患者及高危患者护士长至少每隔一日进行再评估，有病情变化随时评估。并根据风险变化情况，及时调整护理措施。 7、对于入院时评估无风险的患者，住院期间病情、治疗方案变化可能导致风险时（如手术、使用镇静剂、降压药、利尿药等）需再次评估。 8、对评估有高危风险的，责任护士要及时上报护士长，护士长上报科护士长及相关专科护理小组，护士长、科护士长、相关专科护理小组分别在本科室，本系统内进行追踪。 护理安全评估及上报制度 9、护理部通过电子病历系统及时查看评估及上报情况，每日/季进行统计分析。 10、危重患者风险评估除执行以上护理安全评估及上报制度外，对危重患者的风险评估应每班进行，护士长应每日检查，必要时再评估。根据评估结果，制定护理计划，采取相应的护理预防措施，并依据每日的评估结果及风险变化情况，及时调整护理措施，护士长给予督导。 11、对存在危险因素的危重患者，护士应提供安全护理，防范风险的发生。包括告知、警示、巡视、提供必要的设施等，执行相关预防跌倒、压疮、脱管、静脉炎、深静脉血栓等护理措施。 自理能力评估 1、记分为0～100分。优91～100分，基本无功能障碍，能独立完成日常活动。 2、良61～90分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助。 3、中41～60分，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动。 4、差≤40分，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人完全照顾。 压疮危险因素评估 1、对病人的评估分为六个方面：感知能力、潮湿度、活动能力、灵活性、营养、摩擦力和剪切力。 2、压疮评分随压疮危险因素的增加而降低：评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。 3、15～16=轻度危险；12～14分=中度危险；＜12分=严重危险。 跌倒危险因素评估 1、0～24分为无风险。 2、25～50分为低风险，实施标准跌倒预防。 3、≥51分为高风险，实施高危跌倒预防干预。 太钢总医院压疮报告及监控表 第四部分 说明： 1.“总评分”不要漏项。 2.评估的频次：每日一次。 3.营养评分请参照如下内容： 4.“营养”实际上完整的应是“营养摄取的能力“一项。 第五部分 说明： 1.只限于描述已发生的压疮或带入压疮，难免压疮还未发生的无需描述。 2.“部位范围”参照前面已选择的，前后一致。 3.“局部情况”参照前面选择的程度描述中的情况。﹙在1---6中选择﹚ 4.评估的频次：每日一次。 5.此表中对压疮的转归必须有记录，患者的转归不在此记录。 太钢总医院压疮报告及监控表 第六部分