深泽县医院质控办岗前培训.ppt

十、临床路径 临床路径病种： 内科：急性ST段抬高性心梗 短暂性脑缺血发作 脑出血 临床路径 外科：急性单纯性阑尾炎 腹股沟疝 结节性甲状腺肿 乳腺癌 骨科：股骨颈、干、平台骨折 椎间盘突出症 临床路径 产科：自然分娩 计划性剖宫产 妇科：子宫平滑肌瘤、腺肌症 儿科：支原体肺炎 轮状病毒肠炎 共开展临床路径管理病种17种 临床路径 进入临床路径的条件： 诊断明确、没有严重合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 变异： 在诊治过程中出现偏离临床路径程序或出现偏差现象，比如：出院天数超出路径最高时限、使用抗菌药物时间超时、出现路径中没有的检查和治疗项目、总医疗费用超支等。 临床路径 变异如何处理： 第一，要在临床路径表单中如实记录； 第二，在病程记录中，要写明出现变异的原因，做出合理的解释，并提出处理意见，可以留在路径中； 第三，符合退出临床路径条件的，要及时退出。 临床路径 退出临床路径条件： 出现严重并发症，需要改变原治疗方案；治疗过程中患者要求出院、转院；治疗过程中患者要求改变治疗方式：诊断有误；其他严重影响临床路径实施的情况。 有关问题解释： 凡是符合进入临床路径条件的病例都应进入，没有数量要求。 临床路径病历记录要求： 1、进入临床路径病例要下长期医嘱“进入临床路径”； 2、在首次病程记录诊疗计划中标明“进入临床路径”字样； 3、退出临床路径要及时停长期医嘱，表示退出。 当出现变异，要在病程记录中记录变异的内容、原因，并说明因不改； LOREM IPSUM DOLOR 4、变原基本诊治方案，维持原临床路径 5、当出现符合退出临床路径条件时，应在病程记录中记录退出原因，及退出时间。 单病种质量控制 我院未正规开展 十一、医疗技术临床应用管理办法 医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构审核批准。 医疗技术临床应用管理办法 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 由省卫生厅审核批准。 第二类常见的技术有： 1、心血管疾病介入诊疗技术，如起搏器安置、冠心病介入治疗、导管消融等； 2、血液透析； 3、四级妇科内镜技术，如腹腔镜根治性子宫切除、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌等。 病例讨论 1.发病危、病重通知书患者要进行病例讨论，癌症患者除 外，危重讨论倾向于下步治疗。 2.疑难病例必须进行疑难病例讨论，疑难讨论倾向于诊断. 3.死亡讨论倾向于经验教训。 4.中等以上手术进行术前讨论，剖腹产术、胆囊切除术除 外，胆囊切除术有以下情况仍需讨论：患者60岁以上，同时合并有其他基础疾患。 新版《规范》 1、新版《病历书写基本规范》增加如下内容: 病程记录中增加：有创诊疗操作记录、麻醉前访视记录、 麻醉后访视记录、 手术安全核查记录。 2、新规定： 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写规范 4）一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5）门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 6）日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天。 7）明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况。 8）术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况。 9）手术同意书经治医师与术者都要签名。 1.依法执业、人员准入、跨类别执业、执业地点未变更。 2.关键部位、关键词涂改。 3.告知义务不完善，病人或家属拒绝签字，病程上要有记录。 4.按时完成死亡病历书写。一旦发生纠纷，封存病历，重要病情、医疗措施未记录会造成证据缺失。 病历书写在医疗纠纷中注意的问题 LOREM IPSUM DOLOR 5.医嘱要与病程记录时间一致；手术记录、麻醉记录与术后病程记录要一致；产科分娩记录要与病程记录内容、时间一致。 6.手术方式变更时，一定要告知家属并签字。 7.必要的检查不能缺少，比如活检病理报告、CT、B超、HCG结果等。 LOREM IPSUM DOLOR 8.切除物必须送病检。 9.手术前、输血液制品前传染系列检查不能缺少。 10.新生儿疾病筛查同意书不能缺少。 八、处方管理办法 处方的基本要求