胰腺疾病外科诊断治疗_胡亚.ppt

实习医师巡诊 北京协和医院 基本外科 胰腺组 胰腺解剖 胰腺疾病的特点 发病往往隐匿或凶险 诊断和确诊相对困难 最佳的治疗时机宝贵 胰腺疾病的类型 炎症性疾病：急慢性胰腺炎、继发感染 肿瘤性疾病：良性、恶性肿瘤 外伤性疾病：创伤、医源性损伤 先天性疾病：环状胰腺 急性胰腺炎 胰腺炎的临床分类 急性胰腺炎 急性水肿型胰腺炎 急性坏死型胰腺炎 急性胰腺炎的病因差异 急性胰腺炎 急性轻型胰腺炎 急性轻型胰腺炎 重症急性胰腺炎 - 定 义 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 – 疾病进展分期 重症急性胰腺炎 – 转 归 重症急性胰腺炎- 局部并发症 重症急性胰腺炎 – 保守治疗 重症急性胰腺炎 – 手术治疗指证 重症急性胰腺炎 – 手术目的 重症急性胰腺炎 – 手术步骤 重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症原因 重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症 重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症诊断 重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症预后 重症急性胰腺炎 – 腹腔室间隔综合症治疗 重症急性胰腺炎 – 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎 – 发病原因 多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症 欧美国家以酒精性为主，国内以胆石性为主，但酒精性胰腺炎发病率逐渐增高 胰腺腺体发生不可逆的持续损害 临床出现进行性内外分泌功能衰退 慢性胰腺炎 – 临床表现 多发于40-50岁 男性明显多于女性 常见症状依次为腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、腹部肿块、黑便 逐渐腹痛症状缓解，脂肪泻和糖尿病加重 慢性胰腺炎 – 鉴别诊断 消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、肝脏疾病等。 胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难 胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别 慢性胰腺炎 – 保守治疗 首先应接受系统的内科治疗 60%～70%病人的症状得到缓解 避免过度劳累，严格禁酒 口服蛋白酶抑制剂（camostat mesilate,CM） 口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激，降低胰管压力，缓解腹痛，同时起替代作用 合理应用胰岛素控制血糖 慢性胰腺炎 – 手术指证 各种治疗难以控制的顽固性腹痛 合并梗阻性黄疸、胆石病者 胰腺囊肿直径5cm，症状明显，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻 胰腺脓肿、胰瘘 不能除外胰腺癌的诊断 合并十二指肠、结肠梗阻 胰源性门静脉高压症 慢性胰腺炎– 手术方式 胰管减压手术：胰腺-空肠或胰管-胃吻合术等 胰腺切除术：主要包括胰十二指肠切除及改良手术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎 内脏神经切除术：腹痛消失，但疗效难以持久，可与其他术式联合应用 合并胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术 合并门静脉高压症：脾切除术 慢性胰腺炎 – 预 后 慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响 10年和20年生存率为70%和45% 酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差 随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失 胰腺肿瘤的诊断 内分泌肿瘤的定性诊断 内分泌学指标 胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤 腺体肿瘤的定性诊断 CEA、CA50、CA199、CA242 影像学特征 胰腺疾病的定位诊断 螺旋CT三维重建 磁共振显像、MRCP ERCP、PTCD 超声内镜 PET 血管造影 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 内窥镜超声诊断 MRCP ERCP PTCD 血 管 造 影 血 管 造 影 消化道造影 开 腹 手 术 腹 腔 镜 手 术 胰腺癌的概述 死亡率高居不下 五年存活率低于5% 中位生存时间不足6个月 致死率居恶性肿瘤的第 4 位 胰腺癌的外科治疗 胰腺癌 胰腺癌 -加强对胰腺癌高危人群的监测 胰腺癌 - 临床表现 胰腺癌 - BUS：胰头肿瘤，胰管扩张 胰腺癌 – CT表现 胰腺癌 - 内窥镜超声影像 胰腺癌 - MRCP显示壶腹部癌 胰腺癌 - 肿瘤标志物 胰腺癌 – 手术方式 经典的胰十二指肠切除术（Whipple） 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） 扩大的胰十二指肠切除术（EP） 胰腺癌 -经典胰十二指肠切除术适应证 肿瘤位于胰头 无肝门、腹腔干周围、肠系膜根部及远处淋巴结转移 无肝动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉侵犯 未侵及或仅局部侵及门静脉 无其它脏器转移 胰腺癌 - 主要手术并发症 胰瘘 - 最常见并发症 术后腹腔脓肿 术中术后出血 - 最重要致死因素 术后胃排空障碍及胃肠功能不全 胰腺癌 - 保留幽门的胰十二指肠切除术 切除范围缩小、创伤小