神经科危重症识别及处理方法.ppt

一 神经科危重症评估 妊娠期及产褥期并发脑出血 妊娠期及产褥期并发脑出血 神经科常见危重症抢救方案 二 神经科危重症常见症候学 三 Outline 神经病学第6版（贾建平主编） 神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编） 神经病学（吴江主编，供8年制及7年制临床医学专业） 神经科常见危重症 急性脑血管病 癫痫持续状态 昏迷 颅内压升高及脑疝 呼吸肌麻痹 一、急性脑血管病 急救原则 出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。 缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。 治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症 急救程序 保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。 保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。 保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。 脑出血 正确使用脱水剂：控制颅内压，减轻脑水肿 调整血压：无一定的公认标准 止血药：对脑出血者意义不大 亚低温治疗：可在临床当中试用 外科治疗 康复治疗：宜尽早进行 蛛网膜下腔出血 绝对卧床4~6周 脱水降颅压治疗，必要时行脑室引流 预防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血 预防血管痉挛：尼莫地平 放脑脊液疗法：严格掌握适应证 手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术 TIA 病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等 抗血小板聚集 抗凝药物 二、癫痫持续状态 急救原则： 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持 终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害 寻找并尽可能根除病因及诱因 处理并发症 处理方法 对症治疗： 管理呼吸道，生命征监测，血气、生化 查找诱发癫痫状态的原因并治疗 有牙关紧闭者应放置牙套 建立静脉通道 积极防止并发症：脑水肿；预防性感染；高热；纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，营养支持 2. 终止发作： 地西泮 地西泮加苯妥英钠 苯妥英钠 10%水合氯醛 副醛 经上述处理，发作控制后，可使用苯巴比妥0.1～0.2g，im Q12h，巩固和维持疗效 上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理 难治性癫痫持续状态 是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效 ，连续发作1小时以上者。 如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作。 药物选择 异戊巴比妥： 是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法 用法：成人每次0.25～0.5g，1～4岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg 不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟。使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。 2. 咪达唑仑： 起效快，1～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。 用法：为首剂静注0.15～0.2mg/Kg，然后按0.06～0.6mg /（Kg·h）静滴维持。新生儿可按0.1～0.4mg/（Kg·h）维持静脉滴注。 3. 丙泊酚： 是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min 建议剂量1～2mg/kg静注，续之以2～10mg/（Kg·h）持续静滴维持 不良反应：使用24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等。 三、昏迷 急救原则： 尽快明确诊断，及时病因治疗 注意全身支持及对症治疗 防治并发症 处理方法 气道管理 应立即输液以保证入量和给药途径 注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分 保持酸碱、渗透压和电解质平衡 应及时作血、尿、伤口或咽试子培养 意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要 代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理 意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药 预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮 营养主持 促进脑细胞代谢药 (a)大脑镰下疝 （扣带回疝） (b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝） (c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） (d)小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝） (e)蝶骨嵴疝 四、颅内压升高及脑疝 一般处理： 卧床，避免颈部扭曲和胸部受压 密切观察生命