自身免疫性溶血性贫血的护理查房.ppt

自身免疫性溶血性贫血 护理查房 血液风湿免疫科 * 病史简介 护理诊断 护理措施 疾病知识 健康教育 内容摘要 病史简介 一般情况: 患者姓名：XXX 性别：女 年龄：46岁 入院时间：2013年6月10日 主诉： 因咳嗽，咳黄痰伴发热2天入院 诊断：自身免疫性溶血性贫血 肺部感染 缺血缺氧性脑损害 结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血症期） 糖尿病？ 既往史：自身免疫性溶血性贫血 病情经过 6月10日18:00 患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热2天”入院。皮肤巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T 36.2℃，P 96次/分，R 20 次/分，Bp116/64mmHg，SPO2 96%,随即血糖6.7mmol/L. Braden评分：15分 ，跌倒坠床风险评分：25分 ，导管风险评分：6分 ， 病情变化评分：1分.医嘱予以保肝激素抗炎（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气3L/min持续吸入，测血压q8h。 病情经过 6月10日19:20 急查血常规示： Hb 23g/L;PLT36x10^9/L;WBC：1.99x10^9/L ，肾功能：尿素氮21.3mmol/L 肌酐209.6umol/L 6.11 05:00 患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿 导管风险评分8分 病情经过 6.11 05:30 患者出现呼之不应,氧饱降至80%,医嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95% 6.11 网织红细胞计数：0.085，Coomb’s阳性+++，小便常规示：镜检红细胞48/ul；潜血+++；葡萄糖1+； 6.11 13:10 患者输洗涤红2U。 6.13 抗Sm（欧蒙印迹法）、ds-DNA阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素4U皮下注射三餐前。 护理诊断、措施、评价 6.10 19:20 P1：意识障碍——与极重度贫血，脑组织缺氧有关 I: （1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录； （2）设陪客一人,协助其完成生活护理。 （3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束 。 （4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量 。 6.13 08:00 01: 患者神志转清，能配合操作 护理诊断、措施、评价 6.10 19:20 P2：营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)——与机体存在相关抗体，红细胞破坏有关 I: （1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。 （2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。 （3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗 0： 护理诊断、措施、评价 6.10 19:20 P3： 有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关 I: （1）密切体温变化，q4h监测体温，及时记录 （2）嘱患者保持口腔和肛周清洁 （3）多饮水，及时更换潮湿衣物。 （4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 （5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。 6.13 22:00 O3：患者发热，体温38.6℃。 护理诊断、措施、评价 6.10 19:20 P4:有皮肤完整性受损的危险 与患者躁动、营养不良及长期卧床有关（Braden评分15分） I： (1)协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。 (2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转清后鼓励患者少食多餐。 (3)严格床头交接患者皮肤情况。 (4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥 6.17 08：00 O4：患者能在床边活动，Braden评分19分。 护理诊断、措施、评价 6.11 05:00 P5:舒适的改变（腹胀） I: (1)观察记录患者腹胀的程度及时间。 (2)转移患者的注意力，给予精神安慰。 (3)协助患者调整舒适体位。 (4)遵医嘱予以保留导尿。 6.11 06:00 O5:医嘱予保留导尿后症状好转。 护理诊断、措施、评价 6.11 05:00 P6：排尿方式改变 与保留导尿有关 I： (1)妥善固定导尿管。 (2)指导患者准确记录尿量。 (3)防止导尿管扭曲受压。 （4）会阴护理Bid。 (5）向家属做好健康宣教。 06.16 09:0