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中国成人血脂异常防治指南 富阳市中医医院 朱露亚 引言 在经济发展较快的大城市的监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。 我国的队列研究表明，血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。 特点 中国人群血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关。 TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，到50～69岁组到高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，60岁以后女性明显增高，甚至高于男性。 这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点。 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。 在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。 血浆脂蛋白分为：乳糜微粒 (chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL ) 、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。 脂蛋白的特性及功能（一） 脂蛋白的特性及功能（二） CM：含TG近90%。 VLDL：由肝脏合成，其TG含量约占55％，胆固醇含量为20％，磷脂含量为15％，蛋白质含量约为10％。由于CM和VLDL中都是以含TG为主，所以将其统称为富含TG的脂蛋白，当空腹血清TG水平＞3.39mmol/L (300mg/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。 LDL：由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40％、游离胆固醇10％、TG6％、磷脂20％、蛋白质24％，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60％是在LDL内。 HDL：主要由肝脏和小肠合成，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apoAI为主。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。 Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。有关LP(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。 血脂检测及临床意义 TC是指血液 中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。 HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。 胆固醇占LDL重量的50％左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。 LDL-C危害人体的三个步骤 第一步：“钻入”血管壁 高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内壁破损，血液中“坏”胆固醇增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中缓慢“沉积”下来 第二步：“沉积”成斑块 沉积在血管壁中的“坏”胆固醇，结合其他物质同时发生一些变化，就形成了粥样硬化斑块，这些斑块凸向血管腔使血管腔变得狭窄 斑