如何去实施浅镇静.ppt

如 何 实 施 浅 镇 静 危重症病人处于强烈的应激环境中 疾病本身的影响：自身疾病的痛苦、被动卧床 环境因素：病人被约束于床上，各种恶性刺激易使患者睡眠剥夺 隐匿性疼痛：各种插管及有创诊治操作 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等 镇静是重症患者的基本需求 保证患者的睡眠 消除不良记忆 减轻应激 保护器官功能 保证生命支持治疗的有效实施 镇静是ICU治疗最基本的环节 使危重病患者维持在一个理想舒适和安全的水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标………..使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节 重症工作者应该时刻牢记在抢救生命、治疗疾病的过程中减轻病人的痛苦与恐惧感……….镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 镇静方法 深镇静 浅镇静 清醒镇静 决定镇静深度的不是药物的种类而是剂量 用单一药物镇静更易导致深镇静 小剂量联合应用几种药物更安全有效 调查显示：不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%，其中过度镇静2.8-44%，镇静不足2-31% 不合理镇静的危害 镇静不足 焦虑、躁动、人机不协调、意外拔管、应激反应等 镇静过度 循环波动、胃肠麻痹、脱机延迟、VAP的发生率增加、死亡率上升等 浅镇静策略 2013 PAD指南提出：保持患者处于浅镇静（RASS评分-2～0分）状态有利于缩短重症患者的机械通气时间，降低谵妄发生率并改善预后 明确推荐以镇痛为基础的浅镇静策略 多项试验研究表明：深镇静延长机械通气时间、增加气管切开的几率，是死亡的独立危险因素，提倡浅镇静 如何实施浅镇静？ 浅到什么程度？如何评估？ 适应人群如何选择？ 选用什么药物？怎么给？ 镇静深度的监测是实施浅镇静的前提 ICU镇静镇痛指南：2002 vs. 2013 推荐 躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）和镇静躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。 RASS躁动镇静评分 2013年PAD指南 Riker镇静躁动评分（SAS） 浅镇静的适应症 浅镇静策略具有对受试群体高选择性的特点 预计有创通气大于24小时，病情相对平稳的患者 大多数患者在机械通气早期不适宜浅镇静策略 序贯镇静策略：病情严重时选择深镇静，病情好转阶段的患者实施浅镇静策略 对病情的评估，镇静目标的调整始终贯彻镇静治疗的整个过程 镇痛镇静药物的选择 浅镇静的实施方案 小 结 浅镇静是ICU镇静的流行趋势 浅镇静的适宜人群具有高度选择性 镇静深度的监测是实施浅镇静的前提 右美托咪啶/丙泊酚可作为浅镇静的优先选择，其它镇静药物的联合使用同样可以达标 相对于深镇静，浅镇静的实施需要更多的监测、更多的人力，增加了医护工作强度 * * * * 对声音和躯体刺激均无反应 不能唤醒 -5 呼唤无反应，躯体刺激有反应 深度镇静 -4 呼唤后睁眼，无对视 中度镇静 -3 短暂唤醒，可对视10s以下 轻度镇静 -2 可唤醒，可对视10s以上 嗜 睡 -1 觉醒平静 0 焦虑、无攻击性暴力 不 安 1 频繁无目的躁动、对抗呼吸机 烦 躁 2 扯拉管道、有攻击性 极 烦 躁 3 狂暴、对他人有危险 好 斗 4 描述 术 语 分值 对恶性刺激无或仅有轻度反应，不能交流及服从指令 不能唤醒 1 对躯体刺激有反应产，不能交流及服从指令，有自主运动 非常镇静 2 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡 镇静 3 安静，容易唤醒，服从指令 安静合作 4 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 躁动 5 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 非常躁动 6 拉拽气管内插管，试图拔管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 危险躁动 7 定义 描述 分值 非常短效 易于滴定 - +++ 丙泊酚 短效 可滴定 - +++ 苯二氮卓类 （咪达唑仑） 双重作用 保持认知功能 ++ ++ 右美托咪啶 取消快 短效 +++ + 阿片类 优点 镇痛 镇静 常用药物 确定镇 静目标 滴定镇痛 镇静药物 评估病人 镇静目标不是静态的， 而是动态的 没有一个适合所有病人 的镇静目标，即使是同 一个病人在不同的疾病 阶段，镇静目标也是不 一样的 *