省三级幼儿园评估申请表.doc

省三级幼儿园评估申请表 申请单位 所在学区（镇校） 负责人 评估时间 办公电话 移动电话 园 概 况 班级数 幼儿数 教师数 占地面积 地 址 评估性质 □ 新申报 □ 复验 申 请 陈 述 学区（镇校意见） 申请日期 附件3 编号： 浙江省幼儿园审核登记表 幼 儿 园 名 称 主办单位(主办人) 填 表 人 填 表 日 期 浙江省教育厅制  填表须知 一、本表填写要求字迹端正清楚，所填内容必须真实。 二、“幼儿年龄”一栏，应填周岁，以当年8月31日（含8月31日）前算周岁。 三、“办园性质”、“园舍产权性质”、“办园形式”、“园舍状况”、“建筑结构与材料”以及“玩教具配备等级”在相应的选项后打“√”，如属于“其它”，则在栏目内写明相应的情况；“户外场地”栏除“生均面积”外，其余填“有”或“无”。 四、“经费”一栏中，“来源”是指幼儿园得以维持的、稳定的、经常性经费渠道。 五、“申报与审批”一栏中，审批机关应写明“经审核，同意核发办学许可证”、“经审核，暂缓核发办学许可证”或“经审核，不予核发办学许可证”。 六、申报时应填写表格一式三份，由申报单位、审批单位、备案单位各存档一份。 一、概况 幼儿园名称 幼儿园地址 幼儿园电话 邮政编码 主页网址 电子信箱 办园性质 教育 部门办 集体办 民办 其他 部门办 园舍产权性质 国有 自有 租赁 其它 主办单位 （人） 名称 园长 姓名 电话 职称 建园时间 电话 目前等级 办 园 形 式 全日制 半日制 审批时间 寄宿制 其他 总数 大 班 中 班 小 班 混 龄 班 学 前 班 托 班 婴 儿 班 班 级 数 幼 儿 人 数 幼儿年龄（岁） 建 园 以 来 受 过 何 种 奖 励 二、园舍、场地及设备 园 舍 面积 （M2） 总占地 面积 总建筑 面积 户外活动场地总面积 绿化 面积 班级活动室 面积(生均) 班级午睡室 面积(生均) 园舍状况 标准、独立园舍 建筑 结构 与 材料 框架结构 改用、独立园舍 砖混结构 与住宅楼合用园舍 砖木结构 家庭式幼儿园 土木结构 其它 其它 建筑年份 层 高 房屋 大型 多功能 活动室 专用 活动室 办公室 会议室 厨房 保健室 其 它 (具体注明) 间 M2 户 外 场 地 生均面积（M2） 玩 沙 池 玩 水 池 动物饲养角 种植园地 设 备 玩教具配备等级 （依据国家教委1992年《幼儿园玩教具配备目录》） 户外大中型活动器械（件） 幼儿图书 （册/人均） 钢 琴 (架) 风 琴 (架) 电 子 琴 (架) 一类 二类 三类 电 视 （台） 电 脑 （台） 冰 箱 （台） 消 毒 柜 （台） 多媒体 投影设备 （台） 洗衣机 （台） 三、经费 办园经费（万元） 月收费标准（元） 杂费 （学期）（元） 来源 项目 金额 合计 其中 保育费 管理费 专任教师与教职工月收入（人均） 及医疗退养解决办法 备 注 生均教育经费（年） 生均日常公用经费（年） 玩教具及设施设备添置经费等 四、主要教职工的配置比例 合计 (人) 园长 (人) 专任教师 保育人员 保健 (医务) 人员 (人) 炊 事 员 (人) 人数 配置 比例 (人/班) 专任教师与 幼儿的 比 例 持有适用教师资格证教师 比例(%) 人数 配置比例(人/班) 五、教职员工名册 姓 名 性 别 出生 年月 民 族 职 务 职 称 性 质 党 派 参加 工作 时间 学 历 专 业 有无资格证书 工资 收入 (月)