腹腔镜胆囊切除术胆管损伤预防.docVIP

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤预防 　　【摘 要】目的：分析LC致胆管损伤的原因及预防。方法：回顾性分析近年我院施行LC的420例患者的处理经验。结果：420例LC无胆管损伤。结论：正确判断解剖和显露三角、严格掌握手术适应证及操作技巧、防止盲目电凝、钳夹止血以及及时的中转开腹是避免及预防胆管损伤的有效措施。 【关键词】基层医院；腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤；预防 随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的逐渐普及，肝外胆管损伤成为临床常见并发症之一。文献统计，腹腔镜胆管损伤的发生率为0.2%-0.7%，平均约为0.5%[1]。我国基层医院开展LC还处于初期阶段，由于操作及处理的不规范，胆管损伤率较高[2]。本文对我院开展LC的患者无胆管损伤进行回顾性分析，现报道如下： 1.临床资料与方法 1.1临床资料 所有施行LC的420病例，为2007年6月-2012年1月的胆囊疾病患者，其中男性42例，女性378例，年龄15-70岁，平均年龄42.5岁，术前B超检查示：慢性胆囊炎并胆囊结石374例，胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积液30例，胆囊息肉样病变16例，胆囊壁厚度在0.3-0.5厘米之间。 1.2治疗方法 全麻气管插管，患者仰卧位，腹部常规消毒铺巾，取脐上1cm切口，用穿刺针建立CO2气腹，气腹压力在13-15mmHg左右，置入10mm穿刺鞘，进腹腔镜，全面探查腹腔，了解穿刺处有无脏器损伤及腹腔粘连情况。分别于剑突下偏右及右锁骨中线胆囊底部取10mm及5mm的切口，置入穿刺鞘，进腹腔镜各操作器械。取头高足低，左倾斜15-250。检查胆囊及周围情况，了解手术难度，决定手术方式。400例顺行切除胆囊，20例顺逆结合切除胆囊。 2.结果 420例患者顺利完成LC，无胆管损伤病例。 3.讨论 LC是是胆囊切除术的安全有效的方法，现发展逐渐成熟。但对患者选择及手术者技术要求较高。手术胆管损伤率较高，现己引起腹腔镜工作者的重视。其中胆道损伤最为常见和严重。基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的初期应该更加重视技术的规范和患者的选择，积极预防。 3.1胆管损伤的原因 3.1.1胆道系统的客观因素 胆道解剖异常：胆道的解剖变异较复杂， 也为手术带来潜在危险。胆囊管过长，与肝总管并行开口于胆总管下端，右肝管直接汇合于胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部位异常。局部病理性因素： 急性化脓性或坏疽性胆囊炎，局部组织坏死、水肿、质脆、易出血，易出现胆管损伤；慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角呈冰冻样粘连，分离困难；Mirizzi综合征以及凝血功能障碍术野出血的患者，均易造成胆管损伤。 3.1.2人为因素 开展腹腔镜胆囊切除术早期，由于操作经验不足，相互配合不协调，容易出现副损伤， 称之为学习曲线。术者盲目自信，追求手术速度，手术操作不够细心所致，或者盲目追求LC成功率，不顾患者的局部条件是否适合腹腔镜手术，不能及时中转开腹造成胆管损伤等严重后果。 3.1.3技术因素：使用电凝、电切不当引起胆管电灼伤，尤其Calot 三角出血时盲目电凝止血或用电钩解剖Calot三角时，电钩的弓形背引起胆管电灼伤。过渡牵拉胆囊致肝总管和胆总管成角、变形而误认为胆囊管被钳夹，尤其胆囊管过短者。或者出血时盲目钳夹止血将肝总管和胆总管部分或全部夹闭，造成肝总管和胆总管部分或全部梗阻， 以及迟发坏死等。 3.2胆管损伤的预防 LC术中胆管损伤是最常见、最严重的并发症。预防措施如下： 3.2.1加强技术培训是避免胆管损伤的重要前提。我院开展LC术以来，坚持严格的LC术的理论、模拟训练、临床实践、独立操作等一系列循序渐进的培训，让临床工作的顺利开展取得良好的效果。 3.2.2每一位手术医生务必要有高度的责任心，认真对待每一例胆囊切除术。用科学的态度把每一例手术谨慎对待。要把每一例手术都看作是自己做的第一例，不能追求时间。时时想到每一例都有解剖变异的可能。 3.2.3正确解剖，认清胆囊壶腹部，有粘连的先解除粘连。紧贴胆囊颈，用电凝钩打开前后三角的浆膜层，用分离钳先分离后三角，再分离前三角，动作要适合，切不可强行分离，仔细分离胆囊管及胆囊动脉，看清胆囊，胆囊壶腹部，胆囊管及胆总管的关系，要注意胆囊三角区有无副肝管通过。确认胆囊动脉及胆囊管进入胆囊后，上生物夹离断胆囊动脉及胆囊管，在Calot三角较为致密者分离时少用或不用电钩。不能在视野不清时电钩或分离钳强行穿过Calot三角。在解剖出胆囊管上生物夹前要再次观察胆总管、胆囊管、肝总管位置。 3.2.3对于Calot三角粘连严重，辨清三管一壶的关系困难，必须确认管道与胆囊的关系，确认是进入胆囊的血管或确认是进入胆囊的胆囊管后再用生物夹夹闭离断，或者顺逆结合切除胆囊。