手术感染的反思.PPTVIP

手术感染事件的反思 案件实情 临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。卫生厅与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。 责任人的处分 院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。 医院存在问题分析 （一）医院感染管理组织机构不健全。 （二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。 （三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。 整改措施 （一）加强组织领导，明确管理责任 （二）完善规章制度，落实工作措施 （三）落实培训制度，加强技术指导 ，提高医疗安全和院感防控意识 （四）开展自查自纠，排查安全隐患 1、遵守消毒灭菌基本原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；接触皮肤粘膜的器具和用品必须达到消毒要求。 2、各种仪器设备、抢救物品应根据产品说明书采用相应的消毒灭菌方法。 3、各种仪器、物品使用后及时去污、清洗、消毒或灭菌；感染病人用过的医疗器材和物品，先消毒、清洗，再消毒或灭菌；被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污