重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术预后研究.docVIP

重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术预后研究 　　【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤患者单侧去骨瓣减压术后挫伤性脑出血增大的相关因素及与预后的关系。方法 本研究为前瞻性研究：对2008年1月至2011年12月期间浙江省绍兴市人民医院神经外科收治的行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者（共291例，其中56例因缺乏头颅CT数据等情况不纳入分析，最终研究对象为235例）进行随访观察，收集记录性别、年龄、致伤原因、术前情况（GCS评分，瞳孔状态，实验室检查和头颅CT数据）、术后血肿增加量、预后（GOS评分）指标，比较血肿增大组与血肿未增大组各参数差异（视数据特性进行t检验，χ2检验和秩和检验），同时采用分类和回归树预测血肿是否增大，并进行Rotterdam CT评分与GOS相关性分析。结果 235例患者中血肿增大组120例，血肿未增大组115例，组间比较显示，年龄（t=2.034，P=0.043）、首次Rotterdam CT评分（Z=4.838，P 　　Results The differences in age （t=2.034， P=0.043）， first Rotterdam CT score （Z=4.838， P 　　2 结果 2.1 基本情况 235例患者中，男170例，女65例；年龄（50.59±15.47）岁，最年幼者4岁，最年长者84岁；入院时伤情：GCS 3分12例，4分17例，5分28例，6分61例，7分28例，8分89例；瞳孔情况：瞳孔正常142例，瞳孔一侧散大79例，双侧散大14例；首次头部CT 扫描：Rotterdam评分1分23例，2分44例，3分39例，4分61例，5分50例，6分18例。行去骨瓣减压术后，血肿增大者120例（血肿增大组），血肿未增大者115例（血肿未增大组），两组性别等各参数情况如表2所示，组间比较显示性别、致伤原因、白细胞数、C反应蛋白及骨瓣最大径差异无统计学意义（P0.05）；其他参数（年龄、首次Rotterdam CT评分、GCS评分、瞳孔状态、外伤至开颅时间、血糖值及疝出幅度）差异具有统计学意义（P3分者上升到64.3%，增加的血肿量（25.63±29.65）mL，两者差异具有统计学意义（t=4.288，P10.97 mmol/L者出血概率达到80%。外伤到开颅间隔时间越长的患者，出血增大的概率越低，Rotterdam评分3分、开颅间隔时间较长11 h的患者，挫伤出血增加的概率为30%；间隔时间≤11 h者出血概率上升到70.6%。 CART第三层为年龄。年龄是有效的预测因子，年龄越大，出血增大的概率越高，Rotterdam评分3分、外伤到开颅间隔时间≤11 h、年龄≤42.5岁的患者，挫伤增大的概率为50%；年龄42.5岁者出血概率达到79.2%。 CART第四层为骨瓣大小。骨瓣大小也产生有意义的影响，骨瓣越大，出血增加概率越高，Rotterdam评分3分、外伤到开颅的时间≤11 h、年龄≤42.5岁、骨瓣≤10.15 cm的患者，挫伤增大的概率为20%；骨瓣10.15 cm者出血概率达76.5%。 2.3 Rotterdam CT评分与预后的关系 最初头颅CT扫描的Rotterdam评分反映患者入院当时状况，受伤6个月后的GOS评分反映预后状况（得分越低预后越差）。相关性分析结果显示。最初头颅CT扫描的Rotterdam评分与6个月后的GOS评分呈负相关（r=-0.333，P 　　3.3 外伤到开颅间隔时间 手术时机的选择一直是临床医生工作中实际的问题。Münch等[14]认为外伤后4 h之内手术的患者病死率为30%，4 h之后手术的病死率却达90%。Ucar 等[15]认为手术时间的选择对预后无明确影响。Honeybul等[16]认为去骨瓣减压的及时性与颅脑损伤的严重程度相关。外伤到开颅间隔时间位于CART第二层，开颅越早的患者，去骨瓣减压后出血增加可能性大。这部分患者通常本身病情较重，GCS评分低，瞳孔改变常见，而且因为手术应在出现不可逆的神经功能缺失之前进行，故开颅时间较早，在血管舒缩功能本身已发生障碍的基础上，由于填塞效应失效，挫伤性脑出血增加的可能性更大。所以，在争分夺秒抢救患者的同时，应严格把握手术时机，避免早期盲目开颅。 3.4 年龄 老年人脑萎缩且常伴有血管病变，颅脑损伤时脑组织的摆动引起桥静脉撕裂出血及对侧挫伤的发生率较高。年龄大于65岁的患者即使去骨瓣减压也通常预后不良[17]。年龄作为挫伤出血增大的有效的预测因子，年龄大，则挫伤增大的概率高，年龄小，则挫伤灶不容易增大。 3.5 骨瓣最大径 去骨瓣减压术为脑水肿提供向外膨的空间，Ucar等[15]认为骨瓣的大小与颅内压的下降相关，骨