第3章 水、电解质、酸碱失衡幻灯片.ppt

授课班级： 2011农医班 授课时间： 2013.3.12 授课教师： 李薄冰 第三章 水、电解质、酸碱失衡 第1节 水、电解质失衡 第2节 酸碱失衡 学习目标 认识水电解质、酸碱在临床中的重要性 掌握最基本水电解质、酸碱失衡的诊断及治疗 第一节 水、电解质失衡 脱水 低钠血症 低钾血症 高钾血症 水的摄入与排出 脱 水 不同类型脱水的比较 低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L 主要原因是丢钠多于失水，常见于： 大量胃肠液丢失的患者 大量饮水、输液的患者 肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病 也见于应用某些药物 低钠血症的治疗 出现严重低钠血症（110mmol/L）需要立即急诊处理，给予静脉补钠，但若血钠浓度增加过快（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变。 经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量。 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%～5%高渗氯化钠。 低钾血症 低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴缺钾 低钾血症 临床表现： 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度﹤3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死。 治疗 补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3% 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 ＜40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾；肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 高钾血症 高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物 高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 治疗 轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L) 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药或血管紧张素转化酶抑制剂 加用利尿剂增加钾排泄 严重高钾血症（血钾＞6mmol/L） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量β2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗 案例3-1 患者女，68岁。因反复腹泻20天、神志不清1天入院。20天来每天水样腹泻3-5次，进食差，近日精神淡漠，1天前出现神志不清。 T 37.0℃，P 125次/min，R 25次/min，BP 83/49mmHg。脱水貌，疼痛刺激有四肢屈曲动作，心音低钝，腹软，肠鸣音亢进。 问：患者出现何种体液失衡？写出初步诊断？如何处理？ 参考答案 结肠炎(?)、糖尿病伴肾功能不全并发肠道功能紊乱(?)、急性胃肠炎(?) 重度高渗性脱水伴失液性休克、低钾血症、代谢性酸中毒、浅昏迷 处理原则：补水、补钾、补能量 第二节 酸碱失衡 代谢性酸中毒 病因 代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘 临床表现 处理原则 治疗原发病 补充HCO3- 补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生 临床表现 处理原则 治疗原发病 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用精氨酸溶液 处理并发症： 低钾、低钙、脱水（低渗） 呼吸性酸中毒 病因 呼吸道梗阻 支气管痉挛 急性肺水肿 呼吸机使用不当 呼吸性碱中毒 病因： 感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气 人工呼吸机辅助呼吸时通气过度 混合型酸碱平衡紊乱 二重性混合型酸碱平衡紊乱： 酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动。 酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动。 小结 水电解质酸碱失衡是临床中经常遇到的问题，它可发生于任何疾病，是需要掌握的最基本的临床知识。 去除原因及诱因是其根本。 案例3-2 患者男，74岁。诊断慢性支气管炎并阻塞性肺气肿25年。3天前因受凉出现咳嗽、咳痰、气喘，8小时