置单位(人)的基本情况.docVIP

附表1 设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） ? 地址 ? 邮编 ? 单位性质 ? 组织形式 ? 法定代表人 ? 身份证号 ? 经营范围 ? 注册资金 ? 营业执照或政府批文 ? 备注： 　　说明：1．“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；　　　　2．“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；　　　　3．“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。　　 ?　　?　　附表2 拟设医疗机构的基本情况 医疗机构名称： 拟选地址： 所有制形式：（1）国营　　（2）集体　　　（3）私营 　（4）私人联合　　 　　　 （5）外资　　（6）中外合资　（7）其他 　（ ） 组织形式：　（1）有限责任公司　　（2）股份有限公司　（3）合伙　　　　　　（4）个人独资企业　　（5）其他　　　　　（ ） 服务对象： 服务方式：□ 门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其他 诊疗时间： 病床数：牙椅数： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 建筑面积中业务用房面积：平方米 资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元 科室设置： 　　 附表3 拟设医疗机构主要负责人的基本情况 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 专业 ? 技术职称 ? 学历 ? 学位 ?