风湿病免疫抑制剂治疗致乙肝病毒再激活临床观察.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 风湿病免疫抑制剂治疗致乙肝病毒再激活临床观察 　　[摘要] 目的 探讨风湿病患者使用免疫抑制剂过程中乙肝病毒再激活的发生情况及抗病毒治疗的效果。 方法 26例风湿病患者被分为三组，HBV复制组（HBsAg阳性+HBV-DNA阳性）：免疫抑制剂治疗前1周加用抗病毒药拉米夫定100 mg/d；HBV无复制组（HBsAg阳性+HBV-DNA阴性）：免疫抑制剂治疗前先不加抗病毒药物，随访中如出现HBV-DNA转阳则加用抗病毒药拉米夫定100 mg/d治疗，既往暴露组（HBsAg阴性+抗HBc阳性）：随访中出现HBsAg或HBV-DNA转阳加用抗病毒治疗。 结果 HBV复制组11/13出现HBV-DNA转阴；HBV无复制组 4/11出现HBV-DNA转阳；既往暴露组1/2出现HBV-DNA转阳，这5例发生再激活的患者予拉米夫定治疗后HBV-DNA均转阴。 结论 合并乙型病毒性肝炎的风湿病患者使用免疫抑制剂治疗可能会导致HBV再激活，一旦出现再激活则需及时采取抗病毒治疗。对于HBsAg阳性同时HBV-DNA阴性的风湿病患者，免疫抑制剂治疗前可能需要进行预防性抗病毒治疗。不能忽视既往暴露的患者，需密切监测乙肝两对半及HBV-DNA的变化。 [关键词] 风湿病；免疫抑制；乙肝病毒；再激活 [中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0142-04 风湿性疾病是一种常见的系统性疾病，如不及时采取有效的药物治疗，会导致全身多脏器的损害，严重者危及生命。目前主要的治疗药物为免疫抑制剂，且其中的糖皮质激素是治疗的基础药物。研究已证明免疫抑制剂会改变机体的免疫功能状态，可能会使处于静止状态或低水平复制状态的病毒重新活跃复制，即再激活。我国是一个乙型病毒性肝炎高发区，总人口中70%～90%曾感染乙型肝炎病毒（HBV）[1]，一些存在慢性HBV感染或既往暴露于HBV的风湿病患者免疫抑制剂的使用是必须面对的现实，治疗上往往很矛盾，理应引起我们的高度重视。本文旨在探讨风湿病患者使用免疫抑制剂过程中乙肝病毒再激活的发生情况及抗病毒治疗的效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择2008年7月～2012年3月间在我院风湿免疫科门诊及住院的患者共26例，其中男11例，女15例，年龄13～61岁，平均36.4岁。包括类风湿性关节炎（RA）6例、系统性红斑狼疮（SLE）8例、强直性脊柱炎（AS）6例、硬皮病（SSc）2例、混合性结缔组织病（MCTD）1例、成人Still病（AOSD）3例。 1.2入选及分组标准 所有患者的诊断均符合2005年6月人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南——风湿病分册》诊断标准。所有患者治疗前常规查肝炎全套、乙肝两对半（采用ELASA法）、肝功能及HBV-DNA（采用荧光定量聚合酶链反应法，单位：拷贝/mL），根据结果分为三组：①HBV复制组：HBsAg阳性+HBV-DNA阳性（HBV-DNA500）组13例；②HBV无复制组：HBsAg阳性+HBV-DNA阴性（HBV-DNA 　　2.2 HBV无复制组 有11例，经免疫抑制剂治疗后有4例（36%）在治疗后4～10个月（平均6.5个月）出现HBV-DNA转阳，且转阳时HBV-DNA均大于1×103拷贝/mL，加用拉米夫定治疗后均转阴，其中3例同时或随后出现肝功能损害，但临床无相应不适症状，经积极护肝治疗后肝功能均恢复正常；7例（64%）在随访期间HBV-DNA一直阴性。 2.3 既往暴露组 有2例，随访期间有1例在治疗后第6个月出现HBsAg转阳，同时出现肝功能损害，转氨酶大于正常值的2倍以上，第10个月后出现HBV-DNA转阳，予拉米夫定及护肝治疗后肝功能恢复正常，HBV-DNA转阴。另1例在随访期间HBsAg一直阴性。 2.4 三组患者乙肝病毒再激活及抗病毒疗效情况 见表1。 表1 三组患者乙肝病毒再激活及抗病毒疗效情况 2.5 5例发生乙肝再激活患者的临床资料 见表2。 表2 5例发生乙肝再激活患者的临床资料 注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；AS：强直性脊柱炎 3讨论 免疫抑制剂可导致HBV再激活已得到公认。具体机制为：给予免疫抑制剂后，机体的免疫力受到抑制，HBV大量复制，感染更多的肝细胞；当免疫抑制剂减量或停药后，机体免疫力逐渐恢复，迅速发生机体对受HBV感染的肝细胞的免疫杀伤[3]；糖皮质激素更易引起HBV再激活，它能作用于HBV中控制病毒复制和转录活性的皮质激素应答元件，从而直接促进HBV复制[4]。而免疫抑