急性肺栓塞病例报告.pptVIP

;患者xxx，男，43岁，因“车祸致双手及右小腿肿痛、活动受限约15小时”于2012-1-26以平车方式入院 术前诊断：1、无骨折脱位型颈部脊髓损伤；2、右胫腓骨骨折 （AO分型 42B3）；3、脑震荡；4、高血压病；5、全身多处皮肤软组织挫裂伤。 于2012-1-31拟行手术：1.颈前路颈椎间盘切除（c4/5? c5/6）CAGE植骨融合、颈前路钢板螺钉内固定术；2.右胫骨髓内钉内固定术。 有“高血压”病史1年，血压最高达170mmHg，入院血压维持在140-160/70-80mmHg，双手、右小腿肿痛、活动受限，伴双手乏力，左下肢活动好，其它一般情况良好;  2012-1-31 8：10入室，入室血压：105/65mmHg，心率65次/分，血氧95%， 8：30予行气管插管(7.5号)，诱导：力月西3mg，舒芬20ug，依托咪酯18mg，顺阿曲10mg，插管后血压：110/70mmHg，心率60次/分，血氧100%。全麻维持: 七氟醚1.5%吸入，瑞芬太尼0.1ug.kg/min, 丙泊酚4-6mg/kg/h,顺阿曲5mg/h iv泵  8：45予行右桡动脉穿刺动态监测血压。 10：05手术开始，先予颈前路颈（c4/5? c5/6）椎间盘切除CAGE植骨融合、颈前路钢板螺钉内固定术。术中血压维持在105-110/65-70mmHg，心率波动在55-65次/分，血氧100%，PetCo2 32-35mmHg,气道压17-20，潮气量500ml ,呼吸频率12bpm 13：10颈椎手术完成，此时入量万汶1000ml+平衡液1000ml+盐水200ml，出血50ml，尿量400ml. ;    13:25予行右胫骨髓内钉内固定术， 13：35血压突然从105/70mmHg下降至75/45mmHg，Petco2从35降低至19，血氧100%，心率65bpm,立即予多巴胺2mg，血压无反应，心率上升至80bpm，血氧95%，再予阿拉明1mg，血压升至101/60后速降至66/40，Petco2 19上升至23后速降至18，心率75bpm，  13：47予西地兰0.2mg强心，血压仍然波动在60-66/40-45mmHg，心率下降至60-65次/分，血氧测不出，Pco2 16-17mmHg， 13：55心率下降至50bpm,立即予阿托品0.5mgiv,心率无明显回升，血压波动在55-60/35-40mmHg，心率波动在50-52次/分，Petco2明显下降(大概是10)，血氧测不出 。;  14：04心率降至35bpm，血压血氧二氧化碳分压测不出，汪主任指示予肾上腺素1mgiv,心率上升至50bpm，血压血氧二氧化碳分压无反应，间断予肾上腺素2mg.5mg.10mgiv心率血压血氧二氧化碳分压无反应。 14：10头部戴冰帽降温，测Hb113g/L，甲强龙40mgiv, 14：18出现心跳骤停，立即予胸外按压，肾上腺素10mgiv,电除颤200J两次， 14：19恢复窦性心律，血压升至160/100，血氧升至100，心率140bpm，Pco2 29，予硝酸甘油0.1-0.5ug/kg/min、肾上腺素3-5mg/h iv泵，无尿予甘露醇125ml、速尿20mg脱水，乌司他丁40万，碳酸氢钠125ml，血压维持在130-140/75-80mmHg，心率波动在102-110次/分，Pco29-35，血氧96-97%，鼻温34.4°c。高主任指示患者可能出现肺栓塞，立即请心内科、超声、胸片、心电图，综合外科会诊，ICU行 PICCO。; 15：05予肝素钠5000u，阿替普酶8mgiv 42mg(90min)iv泵 15：30血气分析示PH6.93，氧分压14.72 ，二氧化碳分压14.78，标准碳酸氢根16.9，剩余碱-9.3，氧饱和度92.1，细胞外碱超-8.9，缓冲碱44.7，HB10.4，总二氧化碳27。凝血5项：APTT、PT、纤维蛋白原、凝血酶时间测不出、D-二聚体6622ng/ml 血压维持在130-140/75-80mmHg，心率波动在102-110次/分，Pco35-37，血氧76缓慢升至100%.  15：50 CVP降至28.5，尿量增加50ml，继续甘露醇250ml、速尿40.80mg分次静推脱水。 16：13送ICU监护治疗.血压维持在134/80mmHg，心率波动在102次/分，Pco41，血氧100%,CVP21.7. 总入量万汶1