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一例致死性心律失常 护理查房心血管内科 戴丽日期：2017.4.23 17:00地点：心内科会议室地点：心内科会议室参加人员：王小芳、程逊、马晓鸥、曹根玲、李玲玲、何代兰、吴凤玲、陈玲梅、吕冬梅、杨海英、王娅娅、徐敏、潮家庭、钱芳、夏娟、戴丽、李清清、龙陕陕、刘晶晶、杨娇娇、陈丽平、陈媛媛、储娟、实习护生等主持：王娅娅 查房者：戴丽病史汇报姓名许小毛，性别女，年龄65岁，主因“反复活动胸闷、气促5年余，再发加重1周余”于2016年9月20日10:44入院。患者于5年前反复出现胸闷、气促，活动后明显，无明显胸痛，无恶心、呕吐及大汗淋漓等伴随，因症状尚能耐受故未予以重视，近1周来患者上述不适仍偶又发作，且伴有夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿，今为求进一步诊治来我院，病史汇报既往有“2型糖尿病”， 精神软，饮食欠佳，睡眠一般，小便量少，大便基本正常。检查：双肺部呼吸音粗，双肺未闻及明显的干湿性啰音。心电图示：窦性心律，频发房早，ST-T波改变, 心率142次/分，律不齐，S1强弱不等，9.209.239.30管道高危因素：0分管道高危因素：3分管道高危因素：0分跌倒高危因素：25分跌倒高危因素：45分跌倒高危因素：45分压疮危险因素：23分压疮危险因素：20分压疮危险因素：20分日常生活能力评定：70分日常生活能力评定：70分日常生活能力评定：65分9.219.239.259.269.29BNP38951481367615081002尿酸522674497404血小常肌钙蛋白134.8正常病史汇报入院诊断：1、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 阵发性房颤 心功能不全 心功能Ⅳ级2、胆囊结石胆囊炎3、2型糖尿病诊疗计划：1.注意休息，低盐低脂饮食；病史汇报2.完善相关检查，如胸片、颈部血管彩超、腹部彩超、双肾+肾上腺彩超，血常规、电解质、肝肾功能、血脂、BNP等。3. 治疗上暂予以强心、控制心室率（西地兰）、抗血小板（拜阿司匹林）、保护血管内皮（辛伐他汀分散片）、扩管（欣康）、利尿（速尿片+安体舒通片+速尿针）等对症处理，病史汇报2016-09-23患者于04:00左右突发意识丧失、出冷汗及小便失禁，心电监测见尖端扭转型室速，血压、脉氧测不出，立即予以胸外按压，并予以360J同步电除颤后患者意识恢复，呈模糊状，心电监测见房颤心律，心率100bmp左右，脉氧波动在96%左右，血压波动在120/65mmHg左右，20分钟后患者意识恢复正常，予以导尿并静推“呋塞米 20mg”减轻心脏负荷，余继续予以胺碘酮维持泵入等对症处理。病史汇报2016-09-23患者今晨07：25再次出现A-S发作，予以电除颤后意识恢复，诉头昏明显，胸闷症状较前稍有减轻，余无明显不适主诉，饮食、睡眠一般，大小便基本正常。2016-09-23患者于19：00左右突发意识丧失、四肢抽搐，心电监测见尖端扭转型室速，立即予以360J非同步电除颤后患者意识恢复正常，心电监测见房颤心律，心率130bmp左右，脉氧波动在96%左右，血压波动在120/65mmHg左右，10分钟后患者再发，再次予以电除颤，除颤后意识恢复正常，病史汇报患者反复出现室速，间隔时间逐渐缩短，患者出现烦躁不适，故予以地西泮1mg镇静处理，10分钟后效果不佳，再次予以地西泮1mg静推，并请麻醉科会诊，建议予以杜冷丁镇静处理，后予以杜冷丁50mg静推，患者呈睡眠状，但心电监护仍是有阵发性室速发作，急查电解质，多次予以电除颤处理，后为控制心室率，加用异丙肾上腺素注射液1mg处理，于21点30分患者病情稍平稳。病史汇报2016-09-26 11：00 患者异丙肾减量后再次出现AS发作，持续数秒后自行缓解，现诉胸痛明显，深吸气时明显，感头昏明显，余无明显头痛，无腹痛、腹胀及腹泻，饮食睡眠尚可，2016-09-26 23:00患者昨晚再次出现A-S发作，予以复律后症状好转，现仍诉胸痛明显，头昏症状仍持续存在，无明显不适主诉，饮食一般，睡眠尚可，大小便基本正常。病史汇报2016-09-29 10:30 患者再次出现AS发作，心电监测仍可见多形及短阵室速发作，余无明显头痛、头昏，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹胀及腹泻，饮食睡眠一般，大小便基本正常。2016-09-30 10:20患者诉一般情况可，未再出现AS发作，无明显心慌、胸闷，无头昏、头痛，无胸痛及呼吸困难，大小便基本正常。患者病情建议继续住院积极诊治，今患者及家属坚决要求出院，反复劝说无效，请示上级医师，再次告知住院事项后予以办理出院。一般情况1 全身一般状况1.1 生命体征：体温 36.4℃，脉搏142/min，呼吸 20/min，血压 120/80mmHg，1.2 意识状态：清楚1.3 面容和表情：正常1.4发育与体型：正常