肺栓塞的诊断及防治孙英贤.pptVIP

识别14 - 44%的VQ扫描难以确定的PE 精确到肺段水平 可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影 更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更易普及。 CT血管造影 影像学检查（Radiology） CT血管造影 CT血管造影 对周围性PE（亚肺段PE ）精确度稍差 敏感度 71-84% 无需静脉内碘造影剂 可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉造影） 空间分辨率低，时间长，昂贵，较CT不易普及 MR血管造影 肺动脉造影 目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： （1）血管腔内充盈缺损 （2）肺动脉截断现象 （3）某一肺区域血流减少 PE诊断的金标准 缺点 死亡率 1%， 病死率 2-5%； 对结果解释不一致； 非栓塞性病变可引起假阳性结果，如纵隔病变； 4%的患者结果不完整或者无法诊断。 肺动脉造影 D-dimer检测 ELISA – 昂贵， 需片段检测batch-tested，不方便 敏感度 96%， NPV 99.6% Dunn KL et al， JACC 2002 乳胶凝集法 – 快速， 简单， 易得 DVT: 敏感度 82.6%， 特异度 70% （compression US） Anderson et al （the EDITED study）: J Thromb Haemost 2002 PE: 敏感度 73-100%， 特异度 24-77% 并非100%敏感: 阴性可以排除 VTE 心电图 胸部X线平片 超声心动图 动脉血气 通气灌注扫描 CT血管造影 MR血管造影 肺动脉造影 D-二聚体检测 几种检查的比较 全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 治疗（Treatment） 证实为非大块肺栓塞 LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A） 肾功能正常 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） UFH优于LMWH（2C） 高度怀疑 诊断性检查 同时抗凝治疗 （1C＋） 大块肺栓塞 溶栓、介入、手术 治疗（Treatment） 导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者 治疗（Treatment） 介入治疗（Interventional Treatment） 肺栓塞长期治疗策略 可逆性PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高 3个月 6个月 12个月 长期 *可能需要长期治疗 3个月 6～12个月 长期* 3～6个月 12个月 长期* 长期* 6～12个月 缓解疼痛和增加氧供（非甾体抗炎药）： 可能比麻醉剂缓解胸膜炎痛更有效； 暂时性机械通气； 多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺动脉扩张作用； 一般来说，不应要求使这些病人增加容量负荷，因为心室间相互作用可导致左心排量进一步降低。 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化氮可能逆转右向左分流，改善氧合作用。 辅助治疗 无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 – 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者– 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 无典型 （22%） 通常不典型，症状轻微 – 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 （8%） 临床表现（Manifestation） 静脉血栓栓塞（VTE）及干预目标 近端深静脉血栓 VTE的危险因素 远端深静脉血栓（ DVT ） 肺动脉栓塞（PE） 死亡 复发 栓塞后综合征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 25% 50% 2年后3.8% Pengo, NEJM 2004 6个月内7% 1年内17%; 5年内28% Kearon Cl: Natural History of Venous Thromboembolism; Circulation 2003;107:I-22 - I-30 肺栓塞危险概率