肺血栓栓塞症(讲义陈国清).ppt

磁共振肺血管成像（MRPA） 征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100% MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利 　－MRPA作为二线检查 肺动脉造影（PAA） 直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压现象 肺动脉造影（PAA） “金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95％，特异性为95～ 98％ 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%) 病情危重时，几乎不可能进行该检查 DSA检查对比 PTE成因和危险因素 明确是否并存DVT B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 核素静脉造影 X线静脉造影(PAA) 与PTE的检查同时进行 发现患者危险因素，采取相应措施 * * 肺血栓栓塞症（PTE）pulmonary　thromboembolism 扬州洪泉医院 急诊科 陈国清 病例一 68岁、女性 夜间因急性呼吸困难憋醒急诊入院。 发现双肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过敏史。 经给氧、皮下注射肾上腺素以及 静脉注射皮质激素治疗，患者突然死亡。 病例二 70岁、男性 慢性淋巴细胞白血病。 住院期间发现有双側肺炎。痰培养显示沙雷菌。 进行了数个疗程的对沙雷菌敏感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续进展，最终死亡。 病例三 70岁女性 反复发生充血件心力哀竭。 每次发作病情就加重一次。尽管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化酶抑制药治疗，患者的心力衰竭仍逐渐加重。 患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下肢4度水肿（全身水肿）。 心导管检査发现冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床上。 病例四 50岁、男性 反复心力衰竭患者。 同时伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦 性心动过速(120～140次/分钟）和洋地黄中毒（表现为恶心、头痛、多源性室性期前收缩和血淸地高辛浓度升离）。 患者最突出的实验室检查结果是血淸钠1l8mmol/L、血清钾 4mmol/L 和尿素氮为 6.4mmol/L。 结 局 全部死亡 死于同一疾病 诊断？ 死亡原因？ 为什么？ 教训？ ？？？？？？？ 答 案 肺栓塞（PE） 肺血栓栓塞症（PTE） 病例来源：M.戈德堡的《挑战诊断---150例临床技能测试》，死亡患者均经尸体解剖确诊。 定 义 肺栓塞（PE） 肺血栓栓塞症（PTE） 深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞 其它（肿瘤、羊水、气体、脂肪、虫卵等） 肺血栓栓塞症 深静脉血栓形成 99% 1% ≧90% PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。 流行病学 国外：DVT 1/10000、PTE 0.5/10000 国内：没有资料 意外死亡、尸体解剖发现率越来越多。 手术后、肿瘤、长期卧床患者发病率不断升高，发现和确诊病例越来越多。抢救成功率不断提高。 决定抢救成功的关键是意识而不是手段。 危险因素 危险因素 PTE的来源 右心房（极少） 上腔静脉（不多） 深静脉置管、上腔静脉内化疗 下腔静脉系统 腹腔、盆腔（少见） 腘静脉以下（不多） 髂静脉至腘静脉（50～90%） 肺栓塞血栓来源可单一部位，也可多部位。 肺血栓塞表现多为双侧、多发，多见于右侧和下肺。 可在原发的基础上续发新的血栓形成。 PTE病理生理 循环： 右心室后负荷的升高 右心衰、左心衰 -心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 -低氧血症　冠状动脉痉挛 -低血压　心肌耗氧量增加 卵圆孔开放 全心衰 基础：肺动脉高压 肺： 肺血流动力学障碍 --机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 V/Q失调、肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限 肺萎陷和肺不张、肺梗死 肺泡表面活性物质合成的减少 炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液 基础：V/Q失调 PTE临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难（气促）、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥、休克 肺动脉高压的体征、血压变化、P2A2 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛 PTE临床诊断 疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D