肺栓塞的诊断与治疗09.ppt

?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 ?????? 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗? 非高危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。 ? 可疑高危肺栓塞的诊断流程图 图1? 可疑高危肺栓塞的诊断流程图 可疑高危PE的诊断策略? 高危PE患者存在低血压或休克，随时有生命危险，需要尽快做出诊断，并与心源性休克、急性瓣膜功能障碍、心包填塞和主动脉夹层进行鉴别，此时超声心动图是首要的检查方法。对于PE患者，超声心电图常常可以显示肺动脉高压和右室负荷过重的间接征象，有时经胸超声可以直接显示位于右心、主肺动脉或左、右肺动脉内的血栓。有条件的中心可以选择经食道超声。对于高度不稳定的患者，或不能进行其他检查，可根据超声结果做出PE诊断（图1）。若支持治疗后，患者病情稳定，应行相应检查以明确诊断，CT肺血管造影常常可以确诊。由于病情不稳定的患者经导管进行肺动脉造影死亡风险高，且增加溶栓的出血几率，指南不建议应用。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危PE的诊断策略? CT肺动脉造影已成为确诊可疑PE的主要胸部影像学检查。肺通气/灌注显像由于结果的非确定性比例较高，应用已减少，但仍不失一有效的选择。由于绝大多数的可疑非高危PE并不是真正的PE，因此指南不建议将CT作为这类患者的一线检查（图2）。有研究显示，急诊收治的可疑PE患者，经过合理的血浆D二聚体测定，结合临床可能性，可以排除大约30%的PE，这部分患者不予抗凝治疗，随访3个月，结果发生血栓栓塞的风险不足1%。对于临床高可能性的患者，单为诊断而言，不推荐测定D-二聚体，因为即便应用高敏感度的分析方法所得到的正常D-二聚体值也不能排除PE。 2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时??? ???????? 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA?： 100mg静点2小时? 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 抗凝治