全麻术中肺拴塞-耿..ppt

（二）诱发因素 （三）急性肺栓塞病理生理 肺血栓栓塞分级 级 体征 阻塞% PA 处理 1 无 20 正常 抗凝 2 呼吸急促 20-30 20 抗凝 3 虚脱，低氧血症 30-50 20 抗凝，过滤 4 休克，低氧血症 50 25-30 溶栓、导管取栓术， 过滤器 5 肺性心病 50 40 溶栓，过滤器 肺动脉血栓摘除术 (四)、PTE的诊断 急性PTE的临床症状变化较大，症状和体征特异性不强，很可能漏诊，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。 有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。 急性PTE的诊断流程 疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。 伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程 不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程 急性PTE的诊断顺序 1 病史：自觉症状：急性发病，呼吸困难，咳嗽，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。 2 胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。 但这些表现特异性不高，若连续胸部摄片可增加对PTE诊断的正确性。 3. ECG变化 ： ST-T异常。 节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速。 右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。 SⅠQⅢ-TⅢ改变。 4. 动脉血气：低氧血症，低或高CO2 血症改变。 麻醉中可见PaCO2 与PetCO2 分离（即PaCO2 ↑， PetCO2 ↓） 5. 超声心动图: 右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高 6. 核素肺扫描： 可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。 肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。 7. 肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。 麻醉和术中除根据症状及血气变化，尚可采用经食管超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断。 因是无创性，麻醉手术中应用便利。 多篇报道作为经验推荐。 围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，SPO2 降低，明显的中心性发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻醉中意外事件考虑 。 术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。 应根据病史、病情及其他检查作出诊断，处理上与血栓栓塞不同。 （五）PTE的紧急处理 1. 低血压与休克的处理 多巴酚丁胺 1- 5μg∕kg·min，最大20μg·kg·min。 2. 肺高压及右室功能不全的处理： 应控制输液量，尤其是胶体?。 当CVP12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。 危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。 重症PTE应 给予洋地黄类药，利尿药。 3. 低氧血症的处理 呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。 PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。 机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。 4. 抗凝治疗 无抗凝