协和陈健肺栓塞.ppt

肺 栓 塞 华中科技大学 同济医学院协和医院 肺栓塞定义 肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或 其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞包括肺血栓栓塞症（PET）、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺动脉发生栓塞后其所支配的肺组织因血流受阻或中 断发生坏死，称肺梗死（PI） 引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT） DVT和PET共同属于静脉血栓栓塞症（VTE），是 VTE的两种类别 流行病学 国外情况 国内情况 发病趋势：患病绝对人数上升迅速增高 流行病学 人口老龄化： 不良生活方式： 科技因素影响： 诊断意识和技术提高： 危险因素 下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎、 长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、 创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠 及口服避孕药等…… 临床表现 典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个 症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为 常见 。注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉 的物理检查。 临床表现 临床类型 猝死型 急性肺源性心脏病型 不能解释的呼吸困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床表现 临床类型 大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现 非大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞）：有右心功能 不全的表现 该分型便于临床选择治疗方案 影象学诊断 心电图 是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的: QRS电轴右偏 SⅠQⅢTⅢ 右心前导联及Ⅱ、Ⅲ、 avF导联T波倒置，TV1-2 倒置即有意义 顺钟向转位至V5 完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有 V1-V3R-5RS波粗顿、挫折 X线平片 可以正常 典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即 区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加 大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现 肺容积缩小，患侧膈肌抬高 少数有肺部阴影或伴有胸腔积液 影象学诊断 超声心动图 直接征象： 对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干 极其左右分支栓塞 间接征象： 右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“D”型 三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压 影象学诊断 影象学诊断 放射性核素显像 核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌 注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺 损区分布 肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈 肺段性分布，即所谓V/Q不匹配，是诊断肺栓塞的 有力证据，可靠性在90%以上 正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的 肺栓塞的存在 影象学诊断 螺旋CT CT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、 与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞 溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法 缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动 图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞 诊断有一定的困难，结合核素V/Q检查有一定帮助 影象学诊断 核磁共振（MRI）/平扫磁共振血管造影（MRA） MRI：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描， 对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值 MRA：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉 同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度 与螺旋CT比较，对中央型肺动脉栓塞MRA敏感性仅为 36%，特异性为65% 在没有CT设备时，MRI可作为第二线检查方法用于诊 断肺栓塞 影象学诊断 肺动脉造影 是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动 脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断 的依据（金标准） 作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能 实现，在临床上广泛应用受到限制。目前仅用于复 杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料 下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志 血管超声多普勒 静脉血管造影 放射性核素静脉造影 下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或MRI 影象学诊断 动脉血气分析 PaCO2减少，pH降低，伴有或不伴 有PaO2下降 血清D-二聚体测定 是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低 ＜500 ug/L有除外急性肺栓塞的诊断的意义 实验室诊断 临床诊断程序和策略 高危因素 症状 超声心动图 肺灌注/通气显像 低、中度可能肺栓塞 增强CT/MRA 肺动脉造影 动脉血气分析 D-二聚体测定 ＜500ug/L排除 急性肺栓塞 正常 排