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商业医疗保险论文道德风险论文 商业医疗保险中的道德风险防范与控制 摘要：道德风险在各种保险市场都存在，但在医疗保险市场却复杂得多。道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费，同时还恶化了医患关系，降低了社会诚信水平。分析了我公司9 876例案件中出现的道德风险及采取的防范措施。 　　关键词：医疗保险；道德风险；风险防范 　　中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）06-0067-03 　　 　　随着中国医疗制度改革，实行社会医疗保险制度，在城市强制性实行基本医疗保险制度，商业医疗保险作为社会医疗保险补充的一种形式逐渐发展起来。道德风险在各种保险市场都存在，但在医疗保险市场却复杂得多。在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在医疗保险领域，它使医疗费用支出过度膨胀，从而加重了保险公司成本的支出，对保险公司赔偿准备金的安全和稳定造成巨大的冲击，而且最终保险公司还是要以保险费率（价格）提高的形式将其转嫁到每一个投保的普通消费者身上，并且此类道德风险还带来了整个社会道德水准的下降。 　　医疗保险中的道德风险来自三个方面：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），其中医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。 　　调查所在公司2004年10月至2008年10月四年间承保的意外医疗险和学生平安保险（含疾病住院医疗）。报案案件9 876例，其中立案8 856例，有1 020例因为医疗费金额较小，客户不要理赔，或者低于免赔额不能赔。其余报销的是意外事故引起的医疗费（有100元免赔额后80%）。通常我公司医疗保险金的支付采取先交费治疗，再到我公司理赔。对于控制医疗保险中的道德风险，我公司是采取发生事故72小时内报案，超时报案无论金额大小必须查勘，超过1 000元必须查勘，只要住院都到医院查勘措施。8 856例中有4 856例在1 000元以下，全在门诊治疗。 　　一、道德风险的表现形式 　　（一）患者（被保险人）的道德风险 　　发生在患者（被保险人）身上的道德风险一般情况下通过查证是可以控制的。对于伤情重，需住院，到医院调查，将通过核对身份证即可辨别。 　　1.冒名住院。调查发现受伤人员非被保险人，冒用他人骗取医疗保险，共查处136例，拒赔处理。这种现象大多数发生在团体意外险中，有些单位为了减少支出，并不是全部参保。出险后冒名现象较多，有的甚至做假身份证，因此有时还要到事发现场了解情况，仔细核对被保险人信息。 　　2.虚报医疗费。有48例医疗费金额与伤情不相吻合，调查发现发票为假发票，给予拒赔。有些病情不属于保险责任，客户想隐瞒，调查发现不属于保险责任拒赔72例，有些疾病冒充意外，造成报案与治疗不符的有84例。 　　3.小病大养。我公司承保的学生平安保险疾病只有住院才报销，一些学生小病为了能报销而住院治疗的285例，出现小病大养、门诊改为住院等现象。他们的消费行为通常难以观察时，过度消费医疗服务的情况就不可避免。由于调查人员必须有医生的配合才能得到确切的证据，否则保险人还是必须支付相应的赔款。 　　（二）医疗服务提供者的道德风险 　　在3 000例超1 000元案件中，有2 780例住院治疗，手术案例65%。由于我公司承保的是意外医疗，大多数是外伤引起。目前医疗费涨幅较高，特别是骨折病人和颅脑外伤病人，现在只要骨折，大多数都采用手术内固定，内固定材料费涨幅达50%。以前在三级医院要求用国产材料，医生还会采用，现在医生直接跟伤者介绍进口，国产基本不用，2004年胫腓骨骨折内固定费用7 500元～8 000元，现在要15 000元左右，四年涨幅达1倍以上。治疗颅脑外伤不同医院发生医疗费相差太大。同样，脾切除二级医院与三级医院能相差到5～8倍。腰椎疾病以前多数是卧床休息，目前不管是否有压迫神经都手术治疗，医疗费高达3万元～6万元。在三级医院，医疗费涨幅超过二级医院。医疗行业的特殊性决定医生（或医院）可以利用信息优势引起患者的过度消费，这就是诱导需求[1]。诱导需求主要是医生利用其处方权和信息优势，开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长受保病人的住院时间。“诱导”受保患者进行医疗消费等等。其具体形式是过度检查、过度用药和诱导手术。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40%～50%的诱导消费。 　　1.较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。 　　2.疾病治疗的不确定性为医疗供方道德风险提供了条件。疾病治疗的不确定性，包括患者的个体差异，治疗手段的