心衰的监护.ppt

21世纪心脏病学两大难题 心力衰竭的监护 山东省立医院心内科 金 琳 心力衰竭—— 心脏病最后的战场 美国：过去40年，心衰所致死亡增加了6倍，是唯一一种发病率显著上升的心血管疾病 5年存活率与恶性肿瘤相仿 定 义 心力衰竭——在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合症 心功能不全 心功能不全（cardiac insufficiency）或心功能障碍（cardiac dysfunction）：概念内涵较心力衰竭稍广，包括了心脏射血功能已经下降，而无心力衰竭临床表现的无症状性心力衰竭 基 本 病 因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死 心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见 基 本 病 因 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全，血液反流 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 高动力循环状态 诱 因 感染 心律失常 血容量增加 劳力过度或情绪激动；妊娠和分娩 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病 水、电解质紊乱与酸碱失衡 病 理 生 理 四个方面 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 关于舒张功能不全 心肌损害和心室重塑（基本机制） 心 室 重 塑 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程 心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制 心 室 重 塑 心力衰竭的类型 部位： 左心衰：肺循环淤血 右心衰：体循环淤血 全心衰 ：左心衰竭+右心衰竭 心力衰竭的类型 发病情况： 急性心衰 左心衰常见，可为急性肺水肿或心源性休克 慢性心衰 心力衰竭的类型 功能障碍类型： 收缩性心衰 舒张性（舒张期）心衰 心功能分级 美国纽约心脏病学会(NYHA)方案 I级：患者患有心脏病，但活动量不受根制，平时一般活动不引起 疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状；但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难成心绞痛 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重 心力衰竭的监护 症状及体征的观察 药物效果观察 潜在护理问题的观察与处理 有的放矢的护理干预 慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF） 流 行 病 学 AHA2001年的统计报告 全美 500万，年增50万，死亡数为30万 病因构成比: 发达国家以高血压、冠心病为主 我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升 临床表现及护理观察 左心衰竭症状： 肺淤血症状 程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量降低的症状 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状 护理查体 左心衰竭的体征 肺部湿性啰音 心脏扩大 P2亢进 舒张期奔马律 临床表现及观察 右心衰竭症状 以体静脉淤血的表现为主 消化道症状 护理查体 右心衰竭的体征 水肿 胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见 颈静脉征 肝脏肿大 心脏体征 护理查体 全心衰竭 右心衰继发于左心衰，肺淤血症状有所减轻 扩张型心肌病可为左、右心室同时衰竭或以左心衰为主 治疗目标 循证医学Evidence based medicine(EBM) ACC/AHA推荐级别 Ⅰ类: 一致公认有效、有用的治疗或操作 Ⅱ类: 有效性存在不同观点的治疗或操作 Ⅲ类：公认无效、无用的治疗或操作 证据级别 A级：证据来自多个随机临床试验 B级：证据来自单个随机临床试验或非随 机试验 C级：专家一致的意见 标准药物治疗 主要是纠正异常的神经内分泌过度激活，并给予适当的对症处理 水肿 交感兴奋 RAS兴奋 收缩力减弱 负荷增加 利尿剂 (Diuretic) 很常用 最有效的消除水钠潴