护理文件是住院病历的一部分,包括体温单、医嘱单、手术.pptVIP

* * 护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。 病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用； ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 书写基本规范： 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。 记（黄×× 2002-01-11） 如：纪 录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。 4. 应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 （一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等