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组织鉴定形式 经办人签字 科技成果鉴定申请表 成果名称： 完成单位： 申请鉴定单位： (盖 章) 申请组织鉴定单位：德阳市科学技术和知识产权局 申请鉴定形式： 申请鉴定日期： 年 月 日 申请鉴定受理日期： 年 月 日 德阳市科学技术和知识产权局 二O一三年编制  科技成果 中文名称 (限35个汉字) 研究起始时间 研究终止时间 申请鉴定单位 单位名称 所属地区 单 位性 质 ( ) 1、独立科研机构2、大专院校3、企业4、事业单位5、其它 联 系 人 邮政编码 联系电话 通信地址 任务来源 ( ) 1-国家计划 2-省部级计划 3-市级计划 4-县级计划 5-自选项目 成果有无密级 ( ) 0-无 1-有 密 级 ( ) 1-秘密 2-机密 3-绝密 简要的技术研究内容及主要技术经济指标 (参考填表说明，可加附页)  简要的技术研究内容及主要技术经济指标 主要技术资料目录及来源 主要研制人员名单 序号