关于开展区养老服务需求评价工作的通知.docVIP

附件1 金华市区居家养老政府购买服务补贴申请表 姓 名 身份证号码 性 别 出生年月 民 族 文化程度 □文盲 □略识字 □能读字，最高学历 籍 贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 经济条件 □低保 □低保边缘（低保标准1.5倍以内） □其他低收入家庭（低保标准3倍以内）　月社会养老金为　　　　元 年 龄 □60-70岁 □70-80岁 □80-90岁 □90-100岁 □100岁及以上 户籍所在地 区（县） 街道（乡镇） 社区（村） 居住地址 路 号 幢 单元 号 邮 编 住宅电话 手机 家庭成员基本情况 姓名 与申请人关系 性别 年龄 工作单位或从业情况 联系电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 路 号 幢 单元 号 电 话 手机 本人为申请养老服务补贴，同意社区和政府部门核对经济状况、评估养老需求。 申请人（代理人）签字：  主要参数评估-老年人生活自理能力 评估事项 评估内容 评估分 (1)进食 □0分 在合理时间内（约十秒吃一口）可用筷子进食。 □5分 需别人帮助或只会用汤匙进食。 □10分 无法自行取食或耗时过长。 (2)移动 □0分 可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。 □5分 需要稍微协助或口头指导。 □10 可自行从床上坐起，但移位需帮助。 □15分 需帮助方可坐起来或移位。 (3)个人卫生 □0分 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 □5分 需要别人帮助。 (4)入厕 □0分 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。 □5分 需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。 □10分 需他人帮助。 (5)洗澡 □0分 可独立完成。 □5分 需要别人帮助 (6)行走于平地上 □0分 可独立行走50米以上。 □5分 需稍微扶持或口头指导可行走50米以上。 □10分 虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。 □15分 需别人帮助推轮椅。 (7)上下楼梯 □0分 独立完成。 □5分 需要稍微帮助或口头指导。 □10分 无法上下楼梯。 (8)穿脱衣服 □0分 可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。 □5分 在别人帮助下，可完成一半以上动作。 □10分 不能自行穿脱衣服。 (9)大便控制 □0分 无大便失禁，并可自行使用塞剂。 □5分 偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。 □10分 经常失禁，需要别人处理。 (10)小便控制 □0分 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。 □5分 偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。 □10分 经常失禁，需要别人处理。 总分 100 评估分 结论 □重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常 注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分） 背景参数评估——重大疾病 疾病名称 1. 高血压 2. 老年心力衰竭 3. 冠心病 4. 心律失常 5. 慢性支气管炎 6. 肺气肿 7. 肺心病 8. 肺炎 9. 脑血管意外 10. 帕金森氏症 11. 老年痴呆症 12. 忧郁症 13. 糖尿病 14. 痛风 15. 肢体骨折 16. 肩周炎 17. 颈椎病 18. 类风湿性关节炎 19. 肝胆疾病 20. 白内障 21. 青光眼 22. 视网膜血管性疾病 23. 糖尿病视网膜病变 24. 肾脏疾病 25. 恶性肿瘤 26. 其它 27. 28. 医生诊断 1.1 □ 2.1 □ 3.1 □ 4.1 □ 5.1 □ 6.1 □ 7.1 □ 8.1 □ 9.1 □ 10.1 □ 11.1 □ 12.1 □ 13.1 □ 14.1 □ 15.1 □ 16.1 □ 17.1 □ 18.1 □ 19.1 □ 20.1 □ 21.1 □ 22.1 □ 23.1 □ 2