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感染症发生动向调查事业实施要纲
別紙様式Ａ
感染症発生動向調査票（小児科定点?????????定点）
第 週 医療機関名：
調査期間 平成 年 月 日（月）～ 月 日（日）
年齢
疾患名
0～5ヵ月
6～11ヵ月
１歳
２
３
４
５
６
７
８
９
10～14
15～19
20歳以上
合 計 ＲＳウイルス感染症 男 女 咽頭結膜熱 男 女 Ａ群溶血性レン
サ球菌咽頭炎 男 女 感染性胃腸炎 男 女 水痘 男 女 手足口病 男 女 伝染性紅斑 男 女 突発性発しん 男 女 百日咳 男 女 ヘルパンギーナ 男 女 流行性耳下腺炎 男 女
インフルエンザ
（鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く） 0～5ヵ月 6～11ヵ月 １歳 ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
そ
の
他
特
記
事
項 男 女 ９ 10～14 15～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～79 80歳以上 合 計 男 女 ※感染性胃腸炎については、原因の如何に関わらず届出基準に合致する患者を診断し、又は死体を検案した場合に届出を行うこと。 別紙様式Ｂ
感染症発生動向調査票（眼科定点）
医療機関名：
第 週
調査期間 平成 年 月 日（月）～ 月 日（日）
急性出血性
結 膜 炎 0～5ヵ月 6～11ヵ月 １歳 ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 男 女 ９ 10～14 15～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70歳以上 合 計 男 女 流行性
角結膜炎 0～5ヶ月 6～11ヶ月 １歳 ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 男 女 ９ 10～14 15～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70歳以上 合 計 男 女
その他特記事項
別紙様式Ｃ
感染症発生動向調査票（ＳＴＤ定点）
医療機関名：
調査期間 年 月（１日～末日）
年齢
疾患名 ０歳 １～４ ５～９ 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～ 合 計 性器??????
感染症 男 女
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