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学生基本-国立桃园启智学校
《基本資料》
學號 學校 國立桃園啟智學校 學生姓名 身分證號 性別 □男 □女 出生 年 月 日 使用密碼 學生通訊處 學生來源縣市 家長姓名 電話 關係 職業 安置情形 年級班級 年 班 血型 特教障礙類別 鑑輔會認定 □是 □否 伴隨障礙 腦傷 □視障 □語障 □聽障 □肢障 □學習障礙 □身體病弱
嚴重情緒障礙 □自閉症 □顏面傷殘 □其他 鑑定日期 本人住宿 □家中 □親戚家 □租屋 鑑定文號 民國 年 字 第 號 (例如:民國89特中第900327號) 身心障礙類別
(請依據身心障礙手冊填寫,無手冊者請選擇無手冊) 障礙程度 □極重度 □重度 □中度 □輕度 輔導需求
專業服務 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □社會工作 □心理治療 □職業輔導
□定向行動 備註 緊急聯絡人1 性別 □男 □女 關係 電話 家裡: 手機: 地址 緊急聯絡人2 性別 □男 □女 關係 電話 家裡: 手機: 地址 《發展史》 出生前 母親懷孕時是否曾否打胎 □是 □否
母親懷孕時是否曾跌倒 □是 □否
母親懷孕時是否曾患病 □是 □否 病名
母親懷孕時是否曾服藥 □是 □否 藥名
出生時父親年齡 歲
出生時母親年齡 歲 出生時 胎位 □正常 □異常
是否換血 □否 □是 原因
生產狀況 □順產 □早產 天 □晚產 天 □難產 □使用麻醉
□使用鉗子 □使用吸引器 □剖腹生產 其他
出生體重 公斤 出生身長 公分 出生場所 接生者 出生後 立即哭 □是 □否 發紫 分鐘
立即吸吮 □是 □否
畸形 □是 □否 部位 嬰兒時常啼哭 □是 □否
曾否高燒不退 □是 □否 歲時發燒 天
進食情形 □正常 □異常 異常情形 其他異常狀況
《曾患疾病》 名稱 有/無 時間 名稱 有/無 時間 名稱 有/無 時間 腦炎 □有
□無 腦缺氧 □有
□無 水腦 □有
□無 腦震盪 □有
□無 氣喘 □有
□無 黃疸 □有
□無 染色體異常 □有
□無 心臟病 □有
□無 蠶豆症 □有
□無 肺結核 □有
□無 癲癇 □有
□無 麻疹 □有
□無 德國麻疹 □有
□無 腮線炎 □有
□無 水痘 □有
□無 百日咳 □有
□無 白喉 □有
□無 過敏症 □有
□無 病況及治療概述 《興趣偏好》 喜歡的人、事、物,(說明:請勾選適當的項目) 食物 □糖果 □餅乾 □冰淇淋 □水果 □蛋糕 □麵包 □蜜餞 □炸雞 □口香糖 □漢堡 □薯條 其他
補充說明:
飲料 豆漿 □米漿 □牛奶 □羊奶 □可樂 □汽水 □果汁 □咖啡 □茶 □運動飲料
其他
補充說明:
物品 □玩具 □貼紙 □卡片 □洋娃娃 □文具用品 □錄音帶 □錄影帶 □漫畫書
□明星貼紙 □金錢 □髮飾 □皮包 其他
補充說明:
體能
活動 □打籃球 □游泳 □跳繩 □跳舞 □跑步 其他
補充說明:
休閒
活動 □唱歌 □逛街 □看漫畫 □畫畫 □聽音樂 □看電視 □郊遊 □打電動玩具
□玩撲克牌 □散步 □玩遊戲 □拼圖 □看電影 □和他人出去玩 □爬山
其他 社會性的增強 □口頭讚美 □擁抱 □摸頭 □拍肩 □表揚 其他 請寫出最喜歡的人,並註
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