学生基本-国立桃园启智学校.docVIP

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学生基本-国立桃园启智学校

《基本資料》 學號 學校 國立桃園啟智學校 學生姓名 身分證號 性別 □男 □女 出生 年 月 日 使用密碼 學生通訊處 學生來源縣市 家長姓名 電話 關係 職業 安置情形 年級班級 年 班 血型 特教障礙類別 鑑輔會認定 □是 □否 伴隨障礙 腦傷 □視障 □語障 □聽障 □肢障 □學習障礙 □身體病弱 嚴重情緒障礙 □自閉症 □顏面傷殘 □其他 鑑定日期 本人住宿 □家中 □親戚家 □租屋 鑑定文號 民國 年 字 第 號 (例如:民國89特中第900327號) 身心障礙類別 (請依據身心障礙手冊填寫,無手冊者請選擇無手冊) 障礙程度 □極重度 □重度 □中度 □輕度 輔導需求 專業服務 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □社會工作 □心理治療 □職業輔導 □定向行動 備註 緊急聯絡人1 性別 □男 □女 關係 電話 家裡:    手機: 地址 緊急聯絡人2 性別 □男 □女 關係 電話 家裡:    手機: 地址 《發展史》 出生前 母親懷孕時是否曾否打胎 □是 □否 母親懷孕時是否曾跌倒  □是 □否 母親懷孕時是否曾患病  □是 □否 病名               母親懷孕時是否曾服藥  □是 □否 藥名               出生時父親年齡  歲 出生時母親年齡  歲 出生時 胎位 □正常 □異常 是否換血 □否 □是 原因 生產狀況 □順產  □早產  天 □晚產  天 □難產 □使用麻醉 □使用鉗子 □使用吸引器 □剖腹生產  其他      出生體重  公斤 出生身長   公分 出生場所     接生者      出生後 立即哭  □是 □否 發紫   分鐘   立即吸吮 □是 □否 畸形 □是 □否 部位      嬰兒時常啼哭 □是 □否 曾否高燒不退 □是 □否     歲時發燒   天 進食情形 □正常 □異常 異常情形                  其他異常狀況 《曾患疾病》 名稱 有/無 時間 名稱 有/無 時間 名稱 有/無 時間 腦炎 □有 □無 腦缺氧 □有 □無 水腦 □有 □無 腦震盪 □有 □無 氣喘 □有 □無 黃疸 □有 □無 染色體異常 □有 □無 心臟病 □有 □無 蠶豆症 □有 □無 肺結核 □有 □無 癲癇 □有 □無 麻疹 □有 □無 德國麻疹 □有 □無 腮線炎 □有 □無 水痘 □有 □無 百日咳 □有 □無 白喉 □有 □無 過敏症 □有 □無 病況及治療概述 《興趣偏好》 喜歡的人、事、物,(說明:請勾選適當的項目) 食物 □糖果 □餅乾 □冰淇淋 □水果 □蛋糕 □麵包 □蜜餞 □炸雞 □口香糖 □漢堡 □薯條 其他 補充說明: 飲料 豆漿 □米漿 □牛奶 □羊奶 □可樂 □汽水 □果汁 □咖啡 □茶 □運動飲料 其他 補充說明: 物品 □玩具 □貼紙 □卡片 □洋娃娃 □文具用品 □錄音帶 □錄影帶 □漫畫書 □明星貼紙 □金錢 □髮飾 □皮包 其他 補充說明: 體能 活動 □打籃球 □游泳 □跳繩 □跳舞 □跑步 其他 補充說明: 休閒 活動 □唱歌 □逛街 □看漫畫 □畫畫 □聽音樂 □看電視 □郊遊 □打電動玩具 □玩撲克牌 □散步 □玩遊戲 □拼圖 □看電影 □和他人出去玩 □爬山 其他 社會性的增強 □口頭讚美 □擁抱 □摸頭 □拍肩 □表揚 其他 請寫出最喜歡的人,並註

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