稳定型心绞痛诊断治疗.pptVIP

慢性稳定型心绞痛药物治疗 硝酸盐制剂 对既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯类并未显 现出有降低死亡率的作用 如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效硝酸酯 类代替β受体阻滞剂 不同的硝酸盐制剂 硝酸甘油 - 舌下含服 二硝酸异山梨醇酯 5-单硝酸异山梨醇酯 慢性稳定型心绞痛药物治疗 硝酸盐的特性 硝酸甘油 快速短效制剂 急性治疗 二硝酸/单硝酸异山梨醇 作用时间慢长效制剂 慢性治疗 慢性稳定型心绞痛药物治疗 硝酸酯类药物易出现快速耐受性，主要表现为原来的剂量逐渐失去疗效，患者症状加重，必须不断增加剂量才能控制症状 硝酸甘油耐药 慢性稳定型心绞痛药物治疗 减少耐药的方法 减少用药次数 尽可能用小的剂量 间歇给药，一天中停药10小时以上 可用含硫基的转换酶抑制剂，它 可拮抗血流动力反向调节作用 慢性稳定型心绞痛药物治疗 慢性稳定型心绞痛药物治疗 钙通道阻滞剂 速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加心脏 不良反应 长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮 抗剂可能缓解慢性稳定性心绞痛症状而不增 加心脏不良事件 如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效钙拮 抗剂代替β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力下降 血管扩张，降低动脉压，减轻心脏负荷 解除冠状动脉痉挛，增加心内膜下血流 降低血液黏度，抗血小板聚集 作用机理 慢性稳定型心绞痛药物治疗 不良反应 小动脉扩张可致头痛、眩晕、潮红、血压降低、心率增快 亦可引起水钠潴留，下肢及踝部水肿 钙通道阻滞剂 慢性稳定型心绞痛药物治疗 慢性稳定型心绞痛药物治疗 钾通道开放剂（尼可地尔） 有双重机制（钾通道激动剂／硝酸盐制剂） 长期用药可产生抗心绞痛作用的耐受，但 　不会与硝酸盐制剂的交叉耐药 目前有ＩＯＮＡ研究显示与安慰剂相比可 　明显降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件 已有部分国家在使用 慢性稳定型心绞痛施行PCI或CABG建议 Ⅰ类适应症 严重左主干和3支病变做CABG 2支病变合并左前降支近端严重病变伴EF＜50% 者做CABG 单支或2支病变、左前降支近端无受累但猝死复 苏成功者做CABG 内科治疗无效单支或2支病变、左前降支近端无 受累但做过PCI再狭窄、心梗有大面积心肌存活 等高风险者做PCI或CABG 2支或3支病变并左前降支近端严重病变且无糖 尿病又适合行导管的做PCI 稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生率 P=NS 终点事件发生率（%） N Engl J Med 2007;356. 主要终点：全因死亡、非致死性心梗 次要终点：死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛 药物+介入和单独药物治疗终点事件的发生率无差异 主要终点事件发生率 亚组间P值 亚组 n HR PCI Medical Therapy 男 1947 1.15 0.19 0.18 女 338 0.65 0.18 0.26 0.03 DM 766 0.99 0.25 0.24 无DM 1468 1.20 0.17 0.15 0.33 65岁 904 1.10 0.24 0.22 ≤65岁 1381 1.00 0.16 0.16 0.62 心绞痛 （0-I级） 964 1.01 0.17 0.20 心绞痛 （II-III级） 1371 1.09 0.20 0.18 0.73 N Engl J Med 2007;356. COURAGE研究亚组分析 PCI better Medical Therapy better 稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生率 COURAGE研究结论 稳定性冠心病患者的介入治疗不能降低心血管事件的发生率 介入治疗不能改善稳定性冠心病患者的预后 介入治疗不宜作为稳定性冠心病患者的初始治疗 N Engl J Med 2007;356. 新英格兰医学杂志社评 改善生活方式，阿司匹林，调脂，?阻滞剂和ACEI是二级预防的有效方式 对病情不稳定、左主干病变、或者药物治疗控制不佳的患者，仍然应该考虑再血管化治疗 在二级预防中，PCI不占主导地位 慢性稳定型心绞痛高危因素治疗 改善生活方式 代谢综合征治疗 教育 戒烟 合理膳食 经常的有氧运动 有益的社会心理环境 高血压的防治 高血脂的防治 糖尿病的防治 慢性稳定型心绞痛高危因素治疗 1. 一般人群 2.无症状的高危个体 3.早发冠心病、高血压家族史 4.确诊的冠心病 5.门诊就诊的高血压、冠心病和脑血管病病人 慢性稳定型心绞痛防治教育的目标人群 慢性稳定型心绞痛随访 患者应定期回答5个问题 1 体力活动是否下降？ 2 心绞痛是否发作更频繁或变得更重？ 3 对治疗的耐受性如何？ 4 对在改变危险因素和预防CHD知识方面取得了