河南省省直职工社会医疗保险就医指南.doc

河南省省直职工社会医疗保险就医指南 社会医疗保险制度1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？1998年12月，国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥过积极的作用。但在市场经济条件下，其弊端日益突出，主要表现在：一是国家和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制；二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重；三是覆盖面比较窄，难以保障社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。因此，为建立和完善社会保障体系，创造公平竞争的社会环境，促进劳动力的合理流动，保障职工基本医疗，维护职工权益，必须建立城镇职工基本医疗保险制度。 2、城镇职工医疗保险制度改革的主要任务和原则是什么？城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。省直城镇职工医疗保险制度改革原则是：①基本医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；②省直所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险；③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；⑤实现新老医疗保障制度的平稳过渡；⑥逐步建立以基本医疗保险为主体、多种保险方式为补充的职工医疗保障体系。3、什么是基本医疗保险制度？基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。 4、基本医疗保险是自愿参加的吗？基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点。 广泛性 是指所有用人单位和职工，不论是国家机关、企事业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。共济性 是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。因此参保人员所花费的医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。 强制性 是指按照法律规定。全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医疗保险。因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。5、实行基本医疗保险制度能为参保人员带来哪些便利？基本医疗保险 使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医，选择范围广；尊重参保人在就医时的自主权和选择权。基本医疗保险 实行计算机网络化管理服务，门诊所需费用可随时用IC卡结算，简化就医时的各种手续，提供方便快捷的服务。住院治疗的，只需预付少量应由个人负担部分的押金，剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算。 基本医疗保险 设立的个人医疗帐户，其资金归个人所有。帐户结余资金，视为银行存款并计息，可为参保人积蓄一定的资金。参保人调动时可随同转移，参保人死亡后可由法定继承人继承。基本医疗保险 对参保人员一视同仁，尊重和保障参保人的健康权益。参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本医疗保险分担了国家、企业或个人承担全部医疗费用的风险。通过实施共济性、互助性的保险制度，使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。6、社会医疗保险制度体系由哪几部分组成？它们各自的功能是什么？社会医疗保险体系 是由基本医疗保险（个人帐户、统筹基金）、补充医疗保险（公务员医疗补助、企业补充医疗保险）和大额医疗费补充保险三部分组成。基本医疗保险 是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。大额医疗费补充保险 属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴商业保险机制为职工建立的大额医疗费补充保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。 大额医疗费补充保险金 由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。公务员医疗补助 是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保险公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是以统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享