白蛋白和万汶.pptVIP

白蛋白与万汶 是什么白蛋白？ 描述 人血浆中的蛋白 分子量约为6.9万道尔顿 在血浆中最多的蛋白 在肝脏生成 带有负电荷 功能 维持胶体渗透压的主要成分 药物和其他物质的载体 清除自由基的作用 稳定内环境 …….. Starling Law 外科医生对白蛋白感兴趣! Pro and Con!? Pro：白蛋白有利于伤口愈合 蛋白质缺乏延缓伤口愈合 延长炎症过程 抑制纤维组织形成 抑制胶原蛋白及蛋白多糖合成 抑制新生血管生成 抑制伤口重塑 伤口抗拉强度降低 Con：白蛋白不利于伤口愈合 存在概念的混淆！白蛋白≠蛋白 应用白蛋白→渗漏→加重水肿→微循环灌注降低→影响组织愈合 加速组织愈合的因素——与白蛋白无关 微循环的改善 病人的营养状态 吻合口的张力 Pro：低白蛋白水平增加病死率 Con：低白蛋白水平与病死率无直接关系 低白蛋白血症是病情严重程度的指标 补充白蛋白只能提高血浆白蛋白浓度，不能治疗病因 SAFE 6997例危重病、外科术后患者 结论：ICU中应用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏对患者28天预后的影响相似。 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers 32个RCT研究，共1419名患者 每17例应用白蛋白的危重病人中,便增加1例死亡 太多太多有关白蛋白的争论…….. 让我们回到白蛋白生理的基础 … 白蛋白在体内的合成分布 白蛋白在体内的分布 在病理状态下的毛细血管 创伤，淋巴系统收集、回流减弱； 血容量降低，毛细血管灌注不足，通透性增加； 白细胞附着在毛细血管内皮，激活炎性反应，释放炎性因子，破坏内皮的完整性； 毛细血管漏； 组织间隙发生改变； 脏器功能异常…… 直接结果：白蛋白由血管内向组织间隙转移！ 白蛋白的体内循环 病理条件下： 脓毒血症时，TER增加300％； 心脏手术后，TER增加100％； 毛细血管通透性增高，产生毛细血管漏可能的机制： 革兰阴性菌的内毒素； 细胞因子（IL6, TNF-a）； 花生四烯酸代谢产物：白三烯、前列腺素； 补体C3a，C5a； 缓激肽、组胺； 化学因子：巨噬细胞炎性蛋白1a； …… 低白蛋白血症的原因 围术期低白蛋白血症形成的机制 急性反应期机体合成减少 失血丢失 重新分布 毛细血管通透性增加，渗漏 淋巴系统回流减少，局部淋巴系统的破坏 低蛋白血症的原因是病理性的状态！ 纠正病因才是根本 纠正低白蛋白血症的目的在于维持它的基本功能 低白蛋白血症与预后的关系 临床研究证据 术前低白蛋白血症 Gibbs观察了54200余例病例，术前低白蛋白血症是术后并发症和死亡率的最佳判断指标1 Phillps对7736例40岁以上健康人随访9年，发现低白蛋白血症是死亡率的独立预计指标2 术后低白蛋白血症 目前缺乏足够的临床证据证明白蛋白浓度在该阶段作为判断指标的价值 外源性补充白蛋白 临床习惯操作 临床收益： Stockwell进行的一项临床研究，在475例重症患者中比较外源性补充白蛋白或人工胶体 结果：死亡率，ICU停留时间，重要并发症(肺水肿、急性肾衰)无显著性差异； 白蛋白组的平均血清白蛋白水平高于对照组； 当白蛋白组患者分为生存和非生存组分析时，发现外源性输注白蛋白只能维持生存组的血白蛋白水平，而对非生存组患者，不能维持血白蛋白水平； 结论：除改善血清白蛋白水平外，外源性输注白蛋白未见临床收益 外源性补充白蛋白或万汶 临床收益： Boldt进行的一项临床研究，在重症患者中比较外源性补充白蛋白或羟乙基淀粉 结果：羟乙基淀粉组的心指数更高，长期使用有更好的胃肠脏器灌注； 粘附因子的水平在白蛋白组升高，在长期羟乙基淀粉组降低； 粘附因子升高是重症患者疾病恶化的标志； 白蛋白的适应症 低白蛋白血症： ALB25g/L 目的：维持白蛋白的基本功能 肝功能异常 大量腹水 低血容量不建议使用白蛋白 更不能将其作为营养底物 无论从目前的白蛋白紧缺还是高额的费用，我们都应该从新思考白蛋白的使用！ 白蛋白——“荒”（慌） 白蛋白“荒” 白蛋白来源紧张 浪费 白蛋白“慌”： 质量令人担忧 假人血白蛋白 安全性 血制品风险（丙球） 价格昂贵： 医疗费用上涨 术后白蛋白使用量：30g/d，3天 治疗费用2500元 全国性的白蛋白紧缺 START——Starch Albumin Replacement Trial 术后予胶体时间： 4-6、24、48h 根据术中失血量，按以下流程输注万汶和白蛋白 研究结果：主要终点指标——术后28天并发症组间差异无显著性 组间有差异的地方！ 通过大样本的临床试验，万汶与白蛋白相比疗效相同 价格仅为白蛋白的1/5-7 START——结 论 腹部大中型手术后（血浆白蛋白≥25g/L）， 6% 羟乙基淀粉130