病人亲属互助献血登记表-福建血液中心.docVIP

病人亲属互助献血登记表 献血前须知：请病人及亲属互助献血者务必详细阅读本表的第1-3部分，签署知情同意书并如实、准确、完整地登记身份信息(第4部分)。 第1部分 不适合献血情形的自我对照和排查 献血者如实自我排查是血液安全保障的关键。献血者务必仔细阅读下列不适合献血的各种情形，并进行自我对照和排查，如果存在不适合献血的情形，请主动放弃献血。如有不理解之处，请与血站医务人员沟通。  一、当日有 觉得今天的身体状况不适合献血 正在等待医院的检验报告或正接受某种治疗 献血后将参加爬山、潜水、滑翔，驾驶重型汽车，高空作业如飞行、消防员、棚架工作 因想了解身体是否健康或者是否染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病而来献血 不了解感染艾滋病病毒即使，检验结果阴性，可能将病毒传给他人月经期年内分娩或个月内流产 (包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等 1周内 五、过去2周内小手术减毒活疫苗4周内 接触传染病病人如水痘、麻疹或肺结核等 注射减毒活疫苗如伤寒、风疹、水痘疫苗内 输血 纹身、穿耳，被使用过的针刺伤 注射乙型肝炎免疫球蛋白 被动物咬伤并注射狂犬疫苗 做过创伤性诊疗如内窥镜检查、导管治疗等 患甲型肝炎 与下列人员发生过性行为 疑似艾滋病病毒感染或HIV检测阳性者 注射毒品者 从事性服务的男士或女士 有双性性行为的男士 八、有以下疾病或治疗 接受凝血因子、脑垂体激素如生长激素治疗 晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失 药物过敏反应 循环系统疾病如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等 呼吸系统疾病如支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等 消化系统疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等 血液系统疾病如溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等 恶性肿瘤如胃癌、食管癌、肺癌、白血病等 内分泌及代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等 神经系统疾病如癫痫、脑出血等 精神系统疾病如抑郁症、躁狂症等 泌尿及生殖系统疾病如肾、膀胱、尿道疾病等 免疫系统疾病如红斑狼疮、风湿性关节炎等 慢性皮肤病如癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等 寄生虫病如血吸虫病、丝虫病、吸虫病、疟疾等 艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病、尖锐湿疣、结核 注射毒品 接受或提供性服务 发生男男性行为 同时拥有多个性伴 十、其他情形（与医务人员沟通） 第2部分 献血者一般检查要求 1. 年龄 国家提倡献血年龄为18 周岁～55 周岁；曾多次献血，无献血反应，符合健康检查要求，主动要求再次献血的，年龄可延长至60 周岁。 2. 体重 男性≥50公斤，女≥45公斤。 3. 血压 收缩压：90—140 mmHg，舒张压：60—90 mmHg，脉压差：≥30 mmHg 4. 脉搏 60～100 次/分，高度耐力的运动员≥50 次/分，节律整齐。 5. 体温 正常。 6. 其他要求 1) 皮肤、巩膜无黄染。皮肤无创面感染，无大面积皮肤病。 2) 四肢无重度及以上残疾，无严重功能障碍及关节无红肿。 3) 双臂静脉穿刺部位无皮肤损伤。无静脉注射药物痕迹。 7. 献血前血液检测要求 1）血型检测 ABO 血型（正定型）。 2）血红蛋白检测 男≥120克/升；女≥115克/升。 3）丙氨酸氨基转移酶检测 符合卫生部规定。 4）乙型肝炎病毒表面抗原检测 阴性  第3部分 献血前后注意事项 献血前要适当休息，保证充足睡眠（6-8小时），切勿劳累过度。 在献血前一天及献血当日不饮酒、不服用药物，也不可空腹献血，可吃些清淡食品，如面包、稀饭。 献血地点与时间详见宣传折页，或可致电献血热线（0591咨询。 献血后如有任何不适应随时告知医务人员。 在献血前2小时至献血后离开献血场所之前至少应补充500毫升水分。 献血后应在献血场所休息15-20分钟，没有感觉不适方可离开。 献血后4小时内应比平时补充更多水分。 献血当日不可饮酒。 针眼部位的敷料应保留12小时。 如果针眼部位流血，应抬高手臂，用并拢4指按压15-20分钟。 献血后24小时内应避免剧烈运动。 如果出现以下情况，请联系值班医务人员： 针眼部位流血经按压20分钟后仍未停止出血； 持续存在头晕或头昏等症状； 发生跌倒等意外； 担心自己所献血液可能存在安全隐患。 其他相关情况 如接到我中心的联系电话或者短信，应给予回应。   第4部分 互助献血知情同意和登记 一、知情同意 医院经治医师和输血科人员、病人或其代理人及其