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綜合功能性能力評估表 姓名： 性別：□男 □女 施測者姓名： 施測日期： 身高： 公分 體重： 公斤 眼高： 肩高： 手指指根處（knuckle）： 膝高： 測驗前血壓： / 出生年月日： 年齡： 最大心跳（Maximal Heart Rate, MHR） = 220－年齡= 感覺功能：視覺、聽覺、觸覺 關節活動度：軀幹、四肢 徒手肌力測驗 （等級「5=正常」、「4=好」、「3=尚可」、「2=差」、「1=極差」、「0=完全沒有」） 肌肉群 左側 右側 Shoulder flexors Shoulder abductors Elbow flexors Wrist extensors Elbow extensors Finger flexors (distal phalanx of middle finger) Finger abductors (little finger) Hip flexors Knee extensors Knee flexors Ankle dorsiflexors Long toe extensors Ankle plantar flexors 三分鐘登階測驗：可忍受持續工作之MET值： ，工作型態： 體適能測驗：心肺指數（或修正後心肺指數）： ，等級： 身體能力測試 編 號 項目 計分 姿勢 起始心跳 (bpm) 結束心跳 (bpm) 備註 1 行走（折返10公尺，1分鐘） 公尺 DSt 2 上下樓梯（1分鐘） 階 DSt 3 站姿手向前伸 ＊ 公分 (最大值) SSt 4 走平衡木（折返一次） 秒 DSt 4-1 腳跟腳尖走直線 秒 DSt 4-2 睜眼單腳站立（30秒）—右 ＊ 秒 (最大值) DSt 原始分數：_____ 標準分數：_____ 等級：________ 4-3 睜眼單腳站立（30秒）—左 ＊ 秒 (最大值) DSt 4-4 閉眼單腳站立（30秒）－右 ＊ 秒 (最大值) 4-5 閉眼單腳站立（30秒）－左 ＊ 秒 (最大值) 5 上下工作梯（5次） （層板指根處） 秒 DSt 等級： (1)抬舉時，木箱基本重量為5公斤，請記得加入最終的紀錄值。 (2)抬舉時警戒值設為最大心跳數的60~70%。 60%最大心跳= ；70%最大心跳= 編 號 項目 計分 姿勢 起始心跳 結束心跳 備註 6 雙手搬運（折返5公尺） 公斤 DSt 6-1 單手搬運 公斤 DSt □左 □右 6-2 單手或雙手搬運 （低於5公斤） 公斤 DSt □雙手 □單手 □左□右  編 號 項目 計分 姿勢 起始心跳 結束心跳 備註 7 站姿推重量車（3公尺） 公斤 DSt 重量車 公斤 □雙手 □單手 □左□右 8 站姿拉重量車（3公尺） 公斤 DSt 重量車 公斤 □雙手 □單手 □左□右 9 雙手抬舉—地面至腰部 （層板地面→手指指根處） 公斤 DSt 9-1 單手抬舉—地至腰 公斤 DSt □左□右 9-2 單手或雙手抬舉 （低於5公斤）—地至腰 公斤 DSt □雙手 □單手 □左□右 10 雙手抬舉—腰部至胸部 (層板指根處→肩高下3格) 公斤 DSt 10-1 單手抬舉—腰至胸 公斤 DSt □左□右 10-2 單手或雙手抬舉 （低於5公斤）—腰至胸 公斤 DSt □雙手 □單手 □左□