健康评估- 水肿脱水的评估.ppt

第二章 问诊第二节 临床常见症状问诊水肿、脱水 上海交通大学护理学院 吴觉敏 主要内容 水肿 学习目标 能准确复述水肿的概念 能简单列举引发水肿的病因 能举例说明水肿的分类与分度 能正确比较心源性水肿与肾源性水肿临床表现特点的不同之处 能运用所学知识对水肿患者进行正确的护理评估并提出相关护理诊断 水肿（Edema）的定义 过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。 分类（Classification) 水肿的分类 隐性水肿 （recessive edema） 组织间液积聚较少，指压凹陷不明显 体重增加10% 显性水肿（frank edema） 皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，指压凹陷明显， 体重增加10% 通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。 发生机制 任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减少，从而引起钠水潴留和全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素： 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 障碍 组织压 组织液的胶体渗透压 发生机制 继发性醛固酮增多症 水钠潴留 右心衰 毛细血管内静水压↑ 局部炎症、创伤 毛细血管通透性↑ 低蛋白血症 血浆胶体渗透压↓ 血栓性静脉炎 淋巴液或静脉回流受阻 病因与临床表现 1.全身性水肿 心源性水肿： 主要见于右心衰 特点：首发下垂部位； 活动后明显，休息后减轻或消失； 严重者—全身水肿+胸水+腹水+心包积液 病因与临床表现 肾源性水肿： 各种肾炎 特点：早期—晨起眼睑、颜面水肿 以后—全身水肿 肾病综合征—水肿↑↑+胸水+腹水 肝源性水肿： 肝功能失代偿期 特点：腹水表现为主 踝部→向上发展 头面部、上肢常无水肿 病因与临床表现 营养不良性水肿： 特点：水肿分布从组织疏松→全身 踝部→向上发展 头面部、上肢常无水肿 水肿发生前常有消瘦、体重↓ 病因与临床表现 其他原因的全身性水肿： ①粘液性水肿： 特点：水肿为非凹陷性； 口唇、眼睑、下肢胫前较明显 ②经前期紧张综合征： 特点：多于经前7-14天出现 眼睑、踝部、手部轻度水肿 行经后逐渐消退。 病因与临床表现 ③特发性水肿： 特点：几乎只发生于女性； 与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后减轻或消退。 ④ 药物性水肿： 见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。 病因与临床表现 2.局部性水肿 ①炎症性水肿： 急性炎症→微血管壁的通透性↑ →水肿 ②静脉阻塞性水肿： 上、下腔静脉阻塞综合征 妊娠后期子宫压迫髂静脉 久病卧床→下肢静脉栓塞 ③淋巴水肿： 丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根治术后的淋巴液积聚 护理评估要点 1.水肿的性质与程度 性质 凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。 多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。 多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。 非凹陷性水肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。 多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴 水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞,呈单侧性较多。 护理评估要点 程度 轻度（+）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。 中度（++）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。 重度（+++）：除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。 护理评估要点 2.饮食、饮水状况 询问： ①每日进食类型、量—估计蛋白质摄入量。 ②每日钠盐、液体摄入量—估计摄入是否充足、不足或过量。 ③是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。 护理评估要点 3.出入液量 询问： ①24h出入液量—是否平衡 ②尿量↓↓—有无急性肺水肿、高钾血症 护理评估要点 4.原因或诱发因素 询问： ①有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史 ②有无营养不良史 ③应用激素类药物史 ④使水肿加重或减轻的因素 ⑤女性患者水肿与月经周期有无关系 护理评估要点 5.水肿的身体反应 需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、