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新形势下公立医院应对支付制度改革探析 　　【摘 要】随着我国新一轮医改的全面推进，医疗保障制度的不断完善，医疗卫生支付制度的改革成为了一个重要的内容。本文探讨了在医药卫生体制改革新形势下，公立医院医院如何把握其公益性，如何加强医院内部管理，从而实现支付制度改革在医院的平稳过渡。 【关键词】卫生改革；公立医院；支付制度改革 自2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》和2010年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》发布以来，医药卫生体制五项重点工作全面启动，公立医院改革取得了明显进展。2012年3月14日国务院下发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（以下简称《方案》），其主要目标中提出“基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平”。 随着我国新一轮医改的全面推进，尤其是医疗保障制度的不断完善，公立医院改革的不断深化，医疗卫生支付制度的改革也成为了一个重要的内容。我国现行的支付制度的主要支付方式是按项目收取费用，这套制度是新中国成立之初，面对着“一穷二白”的经济社会发展状况，面对着“缺医少药”的核心问题所设计实行的，符合了当时的历史背景和条件，已有将近60年的历史。但随着我国医疗卫生事业的不断发展，我国公立医院现行支付方式和补偿机制的负面作用已经被当做“过度医疗”、“以药养医”等社会问题的“根源”，影响了我国公立医院改革进一步深化的进程，因此改革支付制度势在必行。而公立医院如何把握医药卫生体制改革新形势，如何理解其他支付方式在医院体制转变中的作用，如何加强医院内部管理，调动医务人员积极性，从而实现支付制度改革在医院的平稳过渡，实现政府、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展，是摆在医院管理者面前亟待解决的重要课题。 一、我国医药卫生体制改革的新形势 自2009年4月深化医药卫生体制改革工作实施以来，三年医改五项重点任务取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标。随着2012年3月国务院下发了《方案》，我国“十二五”期间医改已进入“深水区”，各种体制性、机制性的障碍躲不开、绕不开，进入了“全面攻坚”阶段。 （一）十二五期间医药卫生体制改革的主要目标 十二五期间我国医改的主要目标中明确指出：“基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平”。作为2009年医改规划的目标之一，基本医疗保障制度进展较顺利，从无到有，覆盖率已达95%左右。虽然，保障水平仍不高，但其对医疗机构的影响力日益深重，权限也正在扩大。十二五新医改主要目标的意义在于，在医改逐渐进入深水区之际，能够开辟出一条利益冲突最小的路径，以促使改革的持续和深入。 （二）十二五期间医药卫生体制改革需突破的关键问题 卫生部陈竺部长最近指出“十二五”期间，深化医改需要进一步突破的八个关键问题，其中包括“全面取消以药补医，理顺补偿机制”及“全面推进支付制度改革”，两者相辅相成，紧密相关。“按项目付费”的医保支付方式和作为国策已运行数十年的“以药养医”机制被指为卫生系统两大“毒瘤”，而通过实施支付制度改革已被视为破解“以药养医”的重要途径。 （三）坚持公立医疗机构回归公益性 公立医院公益性的含义主要有三方面内容：一是提供基本卫生服务的可及性；二是提供卫生服务的适宜性；三是提供的服务产生较好的健康结局，具有良好的质量和效率。目前由于公立医院管理体制、激励和约束机制等方面的问题，出现了公立医院公益性淡化，趋利严重的现象。而新医改核心就是“坚持公立医院的公益性质和主导地位，把维护人民健康权益放在第一位”。通过公益性的回归能够提升卫生服务公平性和可及性，可以促进医院的自身发展，有利于医德医风的建设，更有利于医生关心患者的真正需求，使每位患者不论贫富，都能够获得必要的基本医疗卫生服务。 二、我国医疗服务支付方式 （一）我国当前支付制度及方式 我们国家现行的支付制度的主要支付方式是按项目收取费用，所谓的“按项目收费”就是按医疗服务的项目和服务的量，根据物价部门规定价格进行结算，具有操作简单、便于管理的优点。其使用的范围比较广，这种支付方式不仅是在我国使用，世界上各个国家都在实行。但由于受利益驱动，医疗机构往往通过提供过多的医疗服务和采用高端、昂贵的诊疗技术来增加收入，因此很多国家都已经着手进行支付方式改革的研究。 （二）其他支付方式及特点 目前国内外常用的付费方式包括按人头付费、总额预付制、按单病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按服