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浅议加强我国医疗保险服务管理研究 　　【摘 要】医疗保险管理与医疗服务两者在激励机制、经营目标、努力方向等方面既有共同的基础，又有一定程度的对立，因此，研究和分析双方互动关系的性质、基础和条件，推动该关系不断朝着和谐的方向发展，对于医院、保险、患者三方利益以及医疗保险制度的运行效率具有重要意义。 【关键词】医疗保险管理；医疗服务；成本控制 医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题，高药价、红包、大处方一直以来都是医疗改革的重点，能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行改革。医疗保险管理和卫生保健提供者之间的和谐互动的建设，提供服务和费用报销的医疗保险经办机构和享受医疗服务的参保人员在医疗活动与中介，直接和全面的互动。频繁的业务往来，由于指导思想不同，工作方法和业务目标也不同，这三种存在不同的和谐状态、对立和冲突，他们之间产生互动。 一、医疗保险服务机构合作的必要性 国家医疗保险经办机构和医疗服务机构之间的互动，充分理解合作的意义，是双方建立合作的双边关系互动过程中的主要目标之一。主要方式的协调、沟通有利于合作，双方高度重视互利的前景，相辅相成的过程，采取措施，扩大合作，抑制冲突，求同存异共谋发展。这是理想的医疗保险和医疗服务系统的交互和运行状态。医疗保险经办机构和医疗服务机构，他们的目标是在双方之间顺利合作，但是冲突是不可避免的，在医疗保险经办机构和医疗服务机构以不同的速度，自己的方式，讨价还价，甚至偶尔的摩擦现象，但毕竟在一个给定的框架下合作，这是为实现各自目标的主要途径之一。 因此，双方在一定程度上重视双方的合作关系，通过合作来实现自己的利益，合作是最重要，是首先要考虑的。这是医疗保险制度运行实践中最常见的表现形式。医疗保险经办机构和医疗服务机构过分强调自己的利益，争相实现自己的利益最大化，达到各自的利益目标，这种指导思想成为处理双方关系的主要思想。双方脆弱的和非正式的合作，以实现各自对立的目标，摩擦，对抗和矛盾的交互形式在其相互关系中占主导地位。在实际工作中，致力于实现其利润目标的定点医院，在这个过程中的机会主义动机和道德风险会导致增加不必要的医疗费用。医疗保险管理部门要加强对医疗费控制，在既定利润目标的指导下，对医疗保险基金超支的风险往往寻求更为有力的手段，从而导致对医疗保险部门控制和监管措施加大，双方由此陷入一个恶性循环的控制-反控制。这种类型的冲突相互作用，以促进双方的冲突不断升级，最终导致合作关系破裂（暂停），维护了医院的利益，引起医疗保险制度运行障碍。 二、加强服务机构之间合作对社会的影响 1、控制不合理的费用，提高保险基金使用效率。传统的健康保险在很大程度上是一个过程中的成本控制与反控制，医疗管理机构、医疗服务与消费者保护机构互相制衡，这种成本控制在实践中，往往耗费的管理成本高，成本控制的最终效果非常不理想。这将大大提高成本控制的效果，减少资金的浪费，有效地防止医疗保险基金的风险，提高基金使用效率。 2、抑制损害行为，扩大社会支持面。一方面，可以帮助医疗保险部门规范参保职工就医行为，有效地抑制虚假医疗，小病护理等现象，减少医疗保险基金的损失；另一方面，可以面对机遇，推动医疗保险政策，简化就医程序，以尽量减少参保职工医疗保险手续繁琐的不满。在这种方式中，医疗机构积极合作，将促进医疗保险制度改革，降低单位和个人的保险资金，扩大医疗保险覆盖面，提高基金抗风险能力。 3、以医疗保险制度改革为契机，推动成本降低，医疗保险费用的浪费的降低，以收定支，以医疗机构的预算为约束。医院应积极参与和积极配合这一改革，以适应新的外部环境条件下的生存和发展，通过建立于医疗保险管理部门的稳定和谐关系。形成了医院成本倒逼机制，以促进其树立成本意识，努力降低成本，减少浪费，并在一个给定的预算中寻求合理的利润。 4、医疗保险制度的成本控制措施，有利于规范医疗行为，促进医院的商业模式的改造，医疗卫生服务的发展表现出增长的数量和规模扩张的粗放型增长模式。定点医疗机构通过与医疗保险管理机构建立和谐的关系，转变发展思路，自觉接受医疗保险制度的各种成本控制措施，规范医疗行为，努力促进服务社会化，促进人事制度改革措施，改变重数量和规模的粗放型增长方式，把重点放在质量和效益增长方式上，这是一个长期而稳定的发展道路。 5、吸引参保职工前来就医的医院，医院必须转变指导思想，改变发展道路，提高声誉和形象，势必会吸引了众多的工人前来就医，提高了医院的声誉和形象，提高资源利用效率，最终对医院的快速发展大有裨益。参保人员能享受更低的价格和更优质的医疗服务，双方形成了一个良性互动，医疗机构内部自我控制，双方协调控制，