换血疗法。课件.ppt

换血疗法 换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体及致敏红细胞、减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血，防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。除上述特殊情况外，换血还用于G6PD缺乏或其他原因导致的严重高胆红素血症。 换血指征 心力衰竭者。产前诊断基本明确为新生儿溶血病者出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝大。 早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准（见表1、表2），且主要是未结合胆红素升高者。 凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为胆红素脑病的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其他因素参与。 早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重，应酌情降低换血标准。 生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5umol/L(25mg/dl)，而其中结合胆红素占85.5umol/L(5mg/dl)以上，也可先用其他方法治疗。 表1 足月儿黄疸推荐干预方案 时龄（h） 血清总胆红素水平umol/L(mg/dl) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ＜24 ~48 ~72 ＞72 ≥102.6(6) ≥153.9(9) ≥205.2(12) ≥256.5(15) ≥153.9(9) ≥205.2(12) ≥256.5(15) ≥290.7(17) ≥205.2(12) ≥290.7(17) ≥342.0(20) ≥376.2(22) ≥256.5(15) ≥342.0(20) ≥427.5(25) ≥427.5(25) 光疗失败？ *胆红素每小时升高8.55 umol/L(0.5mg/dl)称光疗失败 摘自：中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学会新生儿学组。全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）。中华儿科杂志，2001，39：184-187 血液的选择 新生儿溶血病时换血血源的选择（表3） Rh血型不合时，应该采用和母亲相同的Rh血型。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，亦可用无抗D（IgG）的Rh阳性血，尽管用Rh阳性血液换血时，换入的血液又可被Rh IgG破坏而影响效果，但Rh阳性血至少能换出相当量的胆红素及抗体，同时因消耗游离的Rh抗体能使溶血过程较快结束。 表3 新生儿溶血病换血血源的选择 新生儿 换血的血源选择 Rh溶血病有抗D者 Rh溶血病有抗C、E者 ABO溶血病 不明原因的高胆红素血症 Rh阴性，ABO型同儿 Rh阴性， O型血 无抗D IgG的Rh阳性，ABO型同儿 无抗D IgG的Rh阳性， O型血 1. Rh型同母，ABO型同儿 2. Rh型同母，O型血 3. 无抗C、E等 IgG的任何Rh型，ABO型同儿 4. 无抗C、E等 IgG的任何Rh型， O型血 1．O型红细胞，AB型血浆 2．O型血 3．同型血 同型血 O型血 ABO血型不合时，母亲是O型，新生儿A型或B型，最好采取AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用抗A及抗B效价＜1：32的O型血液。否则有时会使受血者发生溶血性输血反应。 胎儿所有抗Rh、抗A或抗B IgG都来自母体，故换血用的血液应该与母亲血清无凝集反应。 对有明显贫血和心力衰竭的患儿可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。 血液应选用新鲜全血，而临床上新鲜血来源紧缺，目前多提倡成分输血。可采取AB型血浆和O型红细胞悬液混合后换血。因为红细胞悬液中保养液含量较多，红细胞与血浆混合后再次稀释而降低血细胞比容，故红细胞悬液与血浆的配比应根据需要调整。国内文献报道多主张红细胞与血浆之比为2：1。 在新鲜血来源困难不能满足急需时，过去采用深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用，但近年来已不再冻存全血。 血液的抗凝剂 目前换血采用新鲜全血或红细胞悬液与血浆混合的血，已不用肝素作为抗凝剂。全血常用枸橼酸右旋葡萄糖（acid citrate dextrose ACD）保养液，红细胞悬液常用枸橼酸-磷酸-葡萄糖-腺嘌呤（citrate-phosphate-dextrose-adenine,CPDA）。换血过程中，枸橼酸及枸橼酸盐可影响电解质及酸碱平衡。国内研究结果显示换血后对电解质和代谢的影响常见低钙、低钾及高血糖。血钙常为短时间下降，有时不超过10分钟即恢复正常，是由于钙与ACD保养液中枸橼酸盐结合有关。传统办法每换血100ml后，10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg稀释后缓慢注入，但此步骤存在争议，有人认为这种治疗没有必要，除非有低钙血症的证据。高浓度葡萄糖的ACD血可使血糖增高，但也可因刺激胰岛素分泌，使血