四肢复杂骨折治疗进展课件.ppt

四肢复杂性骨折治疗进展 池州市第二人民医院 骨科 张 本 其 由于致伤力的能量大 因而四肢复杂骨折损伤的程度严重 骨折块多且形态较复杂 并发症发生率亦高 如何改进这类骨折的治疗方法和提高治疗效果是当前乃至将来备受关注的重要研究课题 骨折治疗的理论进展 BO的概念和内涵（Biological Osteosynthesis） 迄今为止，BO并未建立一个确定的内涵。其基本概念是，在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。从其概念可以看出，BO的外延较广泛，而内涵则不确定，概而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗手段和技术，均可看作BO范畴。因此，从这一点上讲，BO并非是一种理论体系，而只是一种“策略”。BO概念下，骨折愈合并非象既往AO那样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方式并不重要，最短的愈合时间和最好的功能恢复才是目的。 骨折的固定是骨折治疗的中心环节。无论闭合或切开复位均为固定的前提。粗暴而一再重复的手法，或广泛而随意的切开手术，均会造成局部血运的严重破坏，当不 可取；但只强调保护血运而降低复位质量的要求显然不是治疗的目的。因此，不可把Biological Osteosynthesis简单地理解为生物学的接骨术。为了较全面地阐明其内涵，后人乃将其升华为Biological Osteosynthesis,生物的-合理的接骨术。Palmar提出：“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡”，则更科学地为 之作了注解，也可视为一种现代的理论。 生物学内固定（BO）的技术要点 典型的骨折间接复位是应用牵引器、外固定器或与主要骨折块连接的钢板联合，使用牵引装置来牵引软组织达到解剖轴线排列。并且应用X线透视和点状复位钳等。这种方法可称为“软组织整复法”。对于关节内的骨折除了初步牵引复位外，有时需要额外的小切口进入关节内复位固定骨块使关节面平整，然后在通过生物内固定的手术技巧与干骺端连接固定。 钢板外的拉力螺钉(lagscrew)需要额外的软组织剥离，从而破坏血运，如果必须用最好通过钢板孔。对于粉碎骨折，钢板仅仅跨越骨折端连接骨折远近端起支撑作用，避免对断端局部的任何暴露。所应用的这种桥型钢板，仅仅起在骨痂形成前的应力承载作用。 为了增加稳定性和早期功能锻炼及恢复，有时可联合应用外固定器或二次置入内固定器材。当应用这种生物内固定技术时，钢板要相对长，这样更符合力学的杠杆原理，在远近骨折端各仅需要2—3个皮质骨螺钉来保持稳定。研究表明这种方法可减少钢板下骨质坏死，当钢板取出后，骨对抗弯曲和扭转能力更强，可减少再骨折的发生。 生物学内固定与传统内固定 传统内固定 直接切口 暴露骨折端 骨膜下分离直接放置内固定器材 强调解剖复位 需要四周的夹具和钳具及各式拉力螺钉 通过螺钉和应力分散作用加压 直接复位 生物学内固定 直接小切口或远离骨折断端的间接小切口 不暴露骨折端 骨膜外分离通过皮下和肌肉下的管道放置 强调解剖轴线排列或复位 需要牵引器、外固定器，或两者联合应用牵引软组织达到解剖轴线排列 通过应力分散和钢板张力达到加压作用或没有加压作用 间接复位 尽管还缺少前瞻性随机对照研究，来比较生物内固定和传统内固定的疗效。大量实验数据和临床经验都表明生物内固定治疗骨折具有很多优点。钢板接骨法相比其他治疗骨折的方法在于其不仅仅起支撑和保护作用而且可以使骨折对位更好；而加压钢板作为某种程度的应力分担装置，可使骨折端提前承担负荷；桥型钢板没有提前承担负荷的作用，且内固定器材和与骨接触面承担了更高的压力。然而这种方法可通过皮下放置内固定器材，保持局部血运，特别对于粉碎骨折(不能用加压钢板加压，实现应力分担使骨折端提前承担负荷)是不可替代的。间接复位和生物内固定彻底更新了切开复位内固定的传统观念并具有很多优点，如骨折愈合时间短，骨不连和感染发生率极低，减少术中植骨率和术后再骨折等并发症。 生物学内固定主要固定器材 髓内针固定技术 微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO) 髓内针固定技术 股骨干骨折逆行倒打髓内钉技术 切口及入口通道选择 手术演示 透视下穿针 测量、不扩髓插钉 导航下锁近远端锁钉 导航下锁近远端锁钉 术后摄片 手术切口 股骨粗隆间合并干部骨折顺行髓内钉内固定 进针点与开口 透视下插入导针并牵引复位 适度扩髓 插入髓内钉 导航下锁入近远端锁钉 术后摄片 肱骨干骨折顺行髓内钉固定 手术体位、切口及入口通道 手术体位、切口及入口通道 入口通道示意图