第17章 抗心律失常药.pptVIP

抗心律失常药Antiarrhythmics 正常心律 窦性心律 频率：60-100 bpm 规则：每2个心动周期间隔时间均相等 心律失常定义 是指心脏激动的起源、频率、传导速度和传导顺序异常，是常见的心脏病症 心律失常分类 缓慢型(60次/分) 窦性心动过缓、 房室传导阻滞分 I、II、III度传导阻滞 治疗药物 阿托品 异丙肾上腺素 快速型(100次/分） 房性早搏 心房纤颤、心房扑动 室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动 第一节　心律失常的电生理学基础 正常心肌电生理 心肌细胞 工作细胞（收缩性、兴奋性、传导性） 心房肌 心室肌 自律细胞（自律性、兴奋性、传导性） 窦房结、房室交界 房室束支（His束） 浦肯野纤维 心肌细胞膜电位 静息电位（RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 动作电位（AP） 心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。 先去极化后复极 窦房结细胞AP的形成 3）有效不应期 ERP (effective refractory period) 从开始除极至膜电位恢复到–50～– 60mv所需时间 在ERP中,心肌细胞对任何刺激均不产生可扩布的动作电位 ERP反映快钠通道在除极后恢复到能有效开放所需最短时间 ERP长短一般与AP时间变化一致, AP↑, 则ERP↑ EPR绝对延长，或相对延长(EPR在AP中所占比值增加)均可致心肌不起反应的时间延长，从而减少快速型心律失常的发生机会。 3）不应期（与兴奋性） ERP (effective refractory period) 心律失常的发生机制 冲动形成障碍 冲动传导障碍 (一)冲动形成障碍 1. 自律性异常： ①正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等?速率?； ②异常自律机制改变：非自律细胞静息膜电位（RMP）减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布而发生心律失常。 降低自律性措施 针对：最大舒张膜电位上升 对策：促K+外流 (一)冲动形成障碍 2. 后除极和触发活动（triggered activity） ①后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。 特点：频率较快、振幅较小的振荡性波动， 易引起异常冲动发放，引起触发活动。 早后除极与触发活动 早后除极（EAD）特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流↑所引起；药物、低K+均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小)，除极频率快，振幅小。 迟后除极与触发活动 迟后除极（DAD）特点： 发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。 (二)冲动传导障碍 1.单纯性传导障碍 可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。 2.折返激动（reentry） 病理基础： 解剖上的环形通路（reentry circuit） 某分支发生单向传导阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一（复极不均一） 功能性环行通路的形成 折返激动可发生在心脏的任何部位, 大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。 由于单向传导阻滞 存在，加之传导减慢，则可能使折回的冲动 落在原已兴奋心肌的有效不应期之外： 单个折返— 早搏 连续折返— 心动过速、扑动 多个微型折返—颤动 解决对策？ 凡能消除单向阻滞（改善传导）或变单向阻滞为双向阻滞（加强传导抑制）的药物均可消除折返，具有抗心律失常 作用。 消除阻滞：改善传导，促K+外流，如用苯妥英钠 抑制传导：变成单向阻滞为双向传导阻滞，如用 奎尼丁抑Na+内流 延长绝对或相对ERP，使邻近细胞ERP趋向一致 药物取消单向传导阻滞 抗心律失常药的作用机制 降低自律性 减少后除极与触发活动 改变ERP及APD而减少折返 延长APD、ERP 缩短APD、ERP 改变膜反应性从而改变传导性 增强膜反应性、改善传导 减弱膜反应性、减慢传导 抗心律失常药的作用机制 降低自律性 降低快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流：β受体阻滞剂；钠通道或钙通道阻滞剂 促进K+外流而增大最大舒张电位：腺苷 延长APD：钾通道阻滞剂 减少后除极 早后除极：缩短APD的药物（利多卡因） 迟后除极： Ca2+拮抗药、 Na+通道阻滞药 消除折返 改变传导性，消除房室结折返所致的室上性心动过速：钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂 延长ERP: 钠通道、钾通道、钙通道阻滞剂 抗心律失常药物的分类 Ⅰ类（钠通道阻滞药）