第23章治疗充血性心力衰竭药物2013.4.31ppt.ppt

第二十六章  治疗充血性心力衰竭的药物(drugs used for the treatment of congestive heart failure) 概 述 定义:充血性心力衰竭（CHF）指在静脉回流正常情况 下，由于原发心脏损伤引起心排血量相对或绝对 减少，不能满足全身组织器官代谢需要综合征。 特征: 组织血液灌流不足，体循环和肺循环淤血。 表现: 疲劳、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。 危害: 病因广、发病率高、预后差，是各种病因所致 心脏病终末阶段。 CHF过程中，心脏长期处于代偿状态，最终形成代偿过甚，心功能处于衰竭状态（见图）。 第一节 CHF病理生理 二、治疗CHF药物分类 RAASI 利尿药 ?-R阻断药 强心苷类药 扩血管药 非苷类正性肌力药物 钙通道拮抗药 第二节 RAAS抑制药 一、ACEI 　　卡托、依那　 　　西拉、贝那　 　　培哚、雷米 　　福辛普利 二、AT1Ｒ拮抗药 　　氯沙坦 　　缬沙坦 　　厄贝沙坦 三、抗醛固酮药 　　螺内酯 二、AT1Ｒ拮抗药 三、抗醛固酮药 第三节利尿药 　　　　　CHF 伴V充血和外周水肿 第四节 ?受体阻断药 一、来源和化学结构 　　苷元 甾核 强心苷　　　　不饱和酯环 　　糖元 二、分类及药动学 　洋地黄毒苷 　地高辛 　毛花苷丙(西地兰） 毒毛花苷K（毒K） 表 常用强心苷分类及药动学 强 心 苷 类——药理作用 一、心脏作用 1.正性肌力 2.负性频率 3.心肌电生理的影响 4.对心电图的影响 二、对神经和内分泌系统的作用 三、利尿作用 四、对血管的作用 1.正性肌力作用(positive isotropic action ) 加强心肌收缩性特点: ①加快心肌纤维缩短速度 收缩敏捷,舒张期相对↑ （图26-3） ② 增加CHF心输出量 　压力容积环左下移 （图26-4） ③ CHF耗氧量不变或↓ 强心苷　正性肌力作用 2.负性频率作用 CHF: 反射性交感↑→ HR↑ 强心苷: CO↑ → 反射性迷走N↑ → HR↓ 阿托品: 抗迷走N → HR↑、传导↑ 二、对神经和内分泌系统的作用 三、利尿作用 四、对血管的作用  强心苷类——临床应用 强 心 苷 类——药物相互作用 奎尼丁 胺碘酮　　　　＋　地高辛→ 浓度↑合用减量 普罗帕酮 钙通道阻滞 苯妥英钠　　　＋　地高辛→　清除↑ 浓度↓ 拟肾上腺素药　＋　强心苷→　毒性↑ 排钾利尿药　　＋　强心苷→　毒性↑ 补钾 糖皮质激素 ＋　强心苷→　毒性↑ 补钾 一、 儿茶酚胺类二、 磷酸二酯酶抑制药（PDEI） 第八节 钙通道阻滞药 强心苷作用、应用及机制小结 强心苷不良反应及防治小结 多巴胺 异布帕胺 多巴酚丁胺 米力农、氨力农、依诺昔酮： 　　 仅供短时静脉给药。　 匹莫苯：提高心肌对Ca2+敏感性。 维司力农：促Na+内流，抑K+外流　 延长APD，促Ca2+内流。 第七节 非苷类正性肌力药 Gi↓ GS ↑ AC↑ ATP cAMP↑ Ca2+ ↑ 心肌收缩↑ 儿茶酚胺类 ? R+ CHF Ca2+ p PKA ↑ 5’AMP PDEⅢ PDEI 米力农 非苷类正性肌力药 β受体-G蛋白-AC ATP cAMP 5’AMP Ca2+内流↑ 心收缩力↑ PDEⅢ PDEI 米力农 多巴胺 多巴酚酊胺 异布帕胺 + - PKA D1D2βα1; 急性CHF,静滴 β2 β2α1;强心苷疗不佳或心梗后严重左室不全 D1D2βα1;早期缓解病情恶化 扩张血管 治疗CHF 心前后负荷↓ 交感兴奋 负性肌力 伴冠心病 　高血压 舒张功能障碍 禁忌： A-V阻滞、低BP、LV功能低下伴后负荷低、严重收缩功能障碍 非洛地平 氨氯地平 CHF加重 * * 　心肌功能变化 (缩舒功能及血流 　动力学障碍见图) 心肌结构变化 (细胞凋亡坏死 　ECM↑纤维化 心肌肥厚心室重构)　 神经-内分泌 变化 (见图) 心肌AD?-R信 号转导变化 　　(见图) 强心 扩血管 β受体阻断药 抗RAAS药 利尿 分类 抑制ACE 抑制心肌 血管重构 改善血流 动力学 交感活性↓ 　副交感↑ 　ACEI BK NO PGI2 扩