急性脑梗死静脉溶栓治疗流程简介.ppt

急性脑梗死的静脉溶栓治疗 中山大学附属大学第一医院神经科 林健雯 脑中风是严重危及生命的急症! 绿色通道的目的－争分夺秒 科学的流程是节省时间的保证 急诊医生职责 最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体检（OCSP分型、生命体征） 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单） 电话通知溶栓小组 抽血、建立静脉通道，一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组 溶栓小组电话 二值手机苏镇培教授曾进胜教授 一、OCSP分型是基础 ● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征， 即完全大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段→ 大片梗塞 部分前循环梗塞（PACI） 有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限 受累血管： ①MCA近段主干，皮质侧支循环良好 ②MCA远段主干、各级分支， 或ACA及起分支 后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征 或视野缺损 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑梗塞 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 感觉运动卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 感觉运动性卒中 腔隙状态 大多是基底节区小穿通支 → 小腔隙灶 三、TCD检查和监测 适应症 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS25） 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者 绝对禁忌症 活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常  相对禁忌症（一） 年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉） 血糖2.78mmol/L,或22.2 mmol/L 急性胰腺炎 相对禁忌症（二） 败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤 正在应用抗凝剂，INR1.3 未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板100,000/cmm 警告？ 超过时间窗或发病时间不明 症状轻微或用药前症状已迅速改善 NIHSS25 头颅CT显示早期脑梗死征象超过1/3 MCA供血区 权衡利弊 利大于害 害大于弊 rt-PA（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法：10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕 4.5小时？  UK（6小时内）： 剂量：100万~150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完 溶栓后观察项目 生命体征 NIHSS 头颅CT 出血征象 凝血功能监测 远期：NIHSS BI mRS 复发 病人的监护 Vital Signs Monitoring Every 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then Every 30 minutes for 6 hours, then Every 60 minutes until 24 hours after starting treatment 溶栓后观察项目 生命体征 NIHSS 头颅CT 出血征象 凝血功能监测 远期：NIHSS BI mRS 复发 溶栓后处置 用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药 24小时内避免插胃管 24小时内绝对卧床 用药30分钟内尽量避免插尿管 及时控制血压在180/105mmHg以下 纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆 发现出血及时处理 溶栓获益 ▲ 24小时治疗组和对照组没有显 著性差异 ▲ 3个月后的