外科休克病人的护理.讲义【外科护理学】漳州.docVIP

【教学目的与要求】 1、了解休克的概况。 2、熟悉休克的病理生理。 3、掌握休克的临床特征、治疗原则和病人的整体护理。 【教学过程与内容】 外科休克病人的护理 第一节 概述 一、定义 ㈠休克 休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。 ㈡有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。 ㈢影响有效循环血量的因素 1.充足的血容量2.有效的心排出量 3.良好的周围血管张力 二、分类 临床上常根据引起休克的原因分五类： 1.低血容量性休克 包括失血性休克和创伤性休克 2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型 三、治疗原则 1.尽早去除休克的原因2.尽快恢复有效循环血量 3.改善微循环4.增进心功能5.纠正代谢失调 第二节 失血性休克 一、概述 各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变及内脏器官继发性损害等。 ㈠微循环的改变 1.微循环收缩期 皮肤、肌肉和肝、脾等小血管和微血管平滑肌，包括毛细血管前括约肌强烈收缩，动、静脉短路和直接通道开放，微动脉阻力增大，血液灌注不良，从而血液重新分布，保障脑、心血流；钠、水重吸收增多，循环血量部分补偿。 2.微循环扩张期 缺血、缺氧致使细胞乏氧代谢，出现酸中毒，导致微动脉、毛细血管前括约肌扩张，小静脉收缩，使得毛细血管网开放，血液灌流停滞，回心血量减少，心输出量锐减，血压下降。 3.微循环衰竭期 红细胞和血小板聚集，血液灌流停止，出现DIC（弥漫性血管内凝血），同时出现内脏器官细胞变性、坏死导致器官功能障碍和严重出血倾向。 ㈡代谢变化 ㈢内脏器官的继发性损害 若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 二、护理评估 ㈠健康史 病因主要有： 1.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题 5.凝血疾病6.动脉瘤或肿瘤自发破裂 ㈡身心状况 ㈢诊断检查 休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。 1.血流动力学监测 ⑴ 动脉压 血压测定是常规的监测项目。 脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。 通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。 ⑵ 中心静脉压（CVP） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。 CVP正常值为5—10cmH2O。 低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 ⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房、左心室的压力。 正常值为8—12mmHg。 心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。 2.血气分析与呼吸监测 动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。 PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。 休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 3.肾功能监测 尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。 尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 4.酸碱平衡与电解质监测 动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。 动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。 注意血钾浓度的增高。 5.凝血机理监测 血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。 6.红细胞压积与血红蛋白测定 7.脉搏 临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。 三、护理诊断 ㈠体液不足 与大量或迅速的失血有关 ㈡心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 ㈢组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关 ㈣气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 ㈤组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 ㈥有感