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附件1 二级、三级医院监督检查表 医疗机构名称 医疗机构类别 二级医院□ 三级医院□ 项目 检查内容 检查结果 备注 机构 资质 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是□ 否□ 2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验 是□ 否□ 3.实际执业地点与登记地址是否一致 是□ 否□ 4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 是□ 否□ 5.是否在登记的范围内开展诊疗活动 是□ 否□ 6.是否出租承包科室 是□ 否□ 医务 人员 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动 抽查医师人， 资质合格人 每家抽查 不少于20人 抽查其他卫生技术人员人，资质合格人 医疗 技术 是否开展禁止临床应用的医疗技术 是□ 否□ 是否开展限制临床应用的医疗技术 是否开展 是□ 否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否经登记或备案 登记或备案 是□ 否□ 是否开展医疗技术临床研究 是否开展 是□ 否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广 是否备案 是□ 否□ 是否告知患者 是□ 否□ 是否收取费用 是□ 否□ 是否广告推广 是□ 否□ 干细胞临床研究或临床应用 是否开展干细胞临床研究 是否开展 是□ 否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广 是否备案 是□ 否□ 是否告知患者 是□ 否□ 是否收取费用 是□ 否□ 是否广告推广 是□ 否□ 是否开展干细胞临床应用 是□ 否□ 如开展，请列清单 医疗事故报告处置 是否开展《医疗事故处理条例》培训 是□ 否□ 如开展，请列出具体培训时间、地点、参加人员 是否建立医疗事故报告处置制度 是□ 否□ 如建立，请附本表后一并上报 发生医疗事故的医疗机构是否按规定上报 是□ 否□ 注：此表供监督检查时使用。 陪同检查人： 检查人： 检查时间：年 月 日 年 月 日 附件2 一级医院、门诊部、诊所监督检查表 医疗机构名称 医疗机构类别 一级医院（含未定级）□ 门诊部□ 诊所□ 项目 检查内容 检查结果 备注 机构 资质 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是□ 否□ 2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验 是□ 否□ 3.实际执业地点与登记地址是否一致 是□ 否□ 4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 是□ 否□ 5.是否在登记的范围内开展诊疗活动 是□ 否□ 6.是否出租承包科室 是□ 否□ 医务 人员 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动 抽查医师人， 资质合格人 每家抽查20人。不足者，全查 抽查其他卫生技术人员人，资质合格人 医学 文书 是否发现虚假检验、检查报告等 是□ 否□ 名称使用及医疗服务收费公示 1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致 是□ 否□ 2.是否公示收费项目及收费标准 是□ 否□ 3.是否按公示收费项目及收费标准收费 抽查收费凭据 份，符合份 医疗 美容 1.使用的药械是否符合国家相关规定 是□ 否□ 2.诊疗记录是否完整 是□ 否□ 3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件 是□ 否□ 4.是否超范围开展医疗美容技术 是□ 否□ 妇科及母婴保健技术 1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术 是□ 否□ 2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》 是□ 否□ 3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动 是□ 否□ 4.是否超范围开展不孕症诊疗 是□ 否□ 5.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术 是□ 否□ 泌尿外科及性病诊疗 1.是否违规开展泌尿外科手术 是□ 否□ 2.是否超范围开展性病诊疗 是□ 否□ 抗菌药物临床应用 诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准 是□ 否□ 麻醉 管理 1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉 是□ 否□ 2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权 是□ 否□ 其他 1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门 是