重症哮喘的现代诊断与治疗 东南大学中大医院.ppt

重症哮喘现代诊断与治疗 东南大学中大医院 林 勇 70年代和80年代初的哮喘认识 “痉挛学说” 哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌是最重要的 80年代和90年代初的哮喘认识 “炎症学说” 哮喘是嗜酸细胞浸润为主的气道炎症 气道炎症学说 气道炎症 哮喘是一种慢性变态反应性炎症 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘的定义(2003年GINA版) 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。 表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 部分突发致死性哮喘患者并无上述的明显病理改变，其严重的气道炎症反应是由中性粒细胞介导的。亦可通过神经机制，神经敏感性增高的严重气道高反应性所引起的支气管严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。 环境控制，避免危险因素 减少暴露于室内变应原 避免吸烟 避免吸入汽车尾气 识别工作环境中的刺激物 减敏疗法 吸入β2受体激动剂的分类 短效－速效β2支气管扩张剂仅用于缓解急性发作，不宜长期使用 应当按需使用。 短效－迟效β2支气管扩张剂适用于日间哮喘治疗，不宜长期使用 应当按需使用。 长效－迟效β2支气管扩张剂适用于夜间哮喘防治 长效－速效β2支气管扩张剂适用于夜间哮喘防治和急性症状控制 茶碱类（theophyline） 机理 ？？？？？？ 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用 茶碱类（theophyline） 血药浓度易受干扰 提倡监测血药浓度 否则须了解24小时内使用情况 主张服用茶碱缓释或控释片 适合夜间哮喘治疗 副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用 抗胆碱药 机理 抑制气道平滑肌表面M3受体, 降低迷走神经兴奋性，松弛气道平滑肌 常用药 异丙托品，溴化氧托品，溴化泰乌托品 副作用 口干，尿潴留，瞳孔散大，痰粘稠 适合有吸烟史的老年人 与β2受体兴奋剂合用有协同作用 发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 防止气道功能下降 糖皮质激素 机理 最强的抗气道炎症药物 增强β2受体的兴奋性 抗过敏 抗血管渗漏 推荐局部吸入 布地奈德 氟替卡松 倍氯美松 疗程 6－12月以上 吸入数日后方起效 一周后充分起效 非激素类抗炎药 色甘酸二钠 奈多罗米钠 其他 钙拮抗剂 酮替酚 曲尼斯特 白三烯受体拮抗剂 吸入疗法 吸入疗法比口服治疗更优越 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗 支气管哮喘急性发作治疗目标 尽快缓解症状 恢复肺功能至最佳状态 避免近一步恶化或再次发作 重症哮喘的治疗 （一）一般治疗 氧疗 鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为35％－50％使PaO2＞60mmHg(8Kpa)为宜 出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧 可用面罩给氧。 及时充分补液 纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成 每日输液量2500－4000ml，每日尿量达1000ml以上 原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 仅有呼吸性酸中毒时，当PH7.20时可补碱（5％碳酸氢钠），补达PH7.20即可 若有混合性酸中毒存在时PH7.30可补碱，且补达PH7.30即可 电解质要及时补充，缺什么补什么。 促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴素，强力稀化粘素及一些中药制剂；（3）机械性排痰。 营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。 哮喘急性发作的处理－解除支气管痉挛 首选高剂量、高频度雾化吸入速效?2激动剂。 高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（ 0.5 %雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/ 次； 叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg (0.25