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《伤寒论》中四逆汤证的研讨 ——作者：陈瑞春 《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点是以六经为纲，详析八纲八 法。其中虽无八纲八法之名，而确有八纲八法之实。四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药 等略述于后。 © 中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 1B~ebB 一、主证 wfke4 四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷， 脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。这都是少阴阳气 虚馁、寒邪直中或由表入里所致。阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少 阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。 如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡 非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两藏，其病非火 病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导 致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉， 则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡 此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致。这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温回阳的四逆汤以救其逆， 自是理所当然。四逆汤是姜、附、草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无 处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简， 配伍谨严，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内 经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。@) 二、病机 《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。有因寒邪直中，有 因表邪人里，有因伤阳气致阴寒甚者。虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒者 热之的治法则是一致的。太阳“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里； 后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。徐灵胎说：·此误下之 证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危，虽然表证未除，而救里为急……”说明 表里同病，里证急于表证者应先救里，俟里和而后表解。因为，如果先治可缓的表证，忽视 泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。须知先表后里的定法中别有治法，所以在后一条又 说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。同样是表里同病本 条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里 伤阳之甚；所谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同病，亦不可拘泥先 表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者， 四逆汤主之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为表虚，迟为脏寒，未经 妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。”本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重 在辨证求因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴 的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚冷) ，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘 故，也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温清并用，始得寒热俱除。所 以以上三条只能是四逆汤例证的旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴 者，属太阴当温之，宜服四逆。又如少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。以及少阴病胸中有 寒实，不当吐而当温之宜四逆汤。厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下利 厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆 汤主之”；“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主 1 之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候，多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下 利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲寐，和气血 俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能 敷其垂危之急，不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少阴病为生死关， 其理就在于此。坛 -- 三、变方 四逆汤是回阳救逆的群方之冠，