急性心衰的诊治规范与流程 ppt课件.pptVIP

急性心衰的基础疾病处理 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 (1) 抗血小板治疗 (2) 抗凝治疗 (3) 改善心肌供血和减少心肌耗氧 (4) 他汀类药物 (5) 慎重应用β受体阻滞剂 (6) 对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗 (7) 合并低血压和休克者，可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗 急性心衰的基础疾病处理 二、高血压所致的急性心衰 临床特点:血压高（＞180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP＞18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿 急性心衰病情较轻，可在24～48 h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48 h内使血压逐渐降至正常 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠；呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效；乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 急性心衰的基础疾病处理 三、心瓣膜病所致的急性心衰 早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径 伴发急性心衰的患者应积极采用各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快行心瓣膜矫治术 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿患者，有效控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要，可应用毛花甙，效果不理想者，可加用静脉β受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），直至心室率得到有效控制，还可静脉使用胺碘酮，药物无效者可考虑电复律 一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄 急性心衰的基础疾病处理 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 1.评估患者的风险，作出危险分层，高危者应推迟或取消手术，中低危者术前应做充分的预防治疗 2.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同，有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克，rhBNP也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿 5.特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器 急性心衰的基础疾病处理 五、急性重症心肌炎所致的急性心衰 1.积极控制急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸，伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物 2.药物应用： 糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高度或三度AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用 维生素C 静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤 治疗初期可使用抗生素静脉滴注，但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估 3.非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化 急性心衰合并症的处理 一、肾功能衰竭 1.检测肾功能损伤标志物可早期识别急性心衰患者合并的肾衰 2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒等均可能诱发心律失常，应尽快纠正 3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过 4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者 5.注意药物的不良反应，常用的抗心衰药物易出现副作用 急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素 COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效 急性心衰合并症的处理 三、心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；(推荐强度Ⅰ类、证据强度C级) 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律;(推荐强度Ⅱa类、证据强度C级) 应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律；(推荐强度Ⅲ类、证据强度A级) 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;(推荐强度Ⅰ类、证据强度B级) 急性心衰稳定后的后续处理 一、根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值 与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后 急性心衰稳定后的后续处理 二