上海护理院入住协议书.doc

上海护理院 入住协议书 协议订立方： 甲方（养老服务机构）： 电话： 地址： 邮编： 乙方（入住养老机构的老年人）： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 家庭住址： 电话： 丙方（乙方法定赡养人、监护人或送养人）： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 电话： 鉴于： 甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商一致的原则，签定下列服务协议 一：甲方为取得上海市养老服务机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方经实地考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务及因过错照成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应承担的其他义务。 二：本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况或无解除本协议的条款出现，即可无限期适用。 三： 甲方的权利、义务： 1根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力,确定护理等级. 并根据乙方入住期间上述变化,及时通知丙方变更护理等级` 2 根据上海市民政府颁布的养老护理分级护理标准,为乙方提供相应的服务.）） 3 在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查. （或通过挂钩的医疗机构完成）。如病中或认为应当送医院就诊的，应及时通知。丙方带其外出就诊。紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。 4 对乙方外出就诊时所配置的生物制品、化疗针剂、需做过敏实验的药物及非乙方就医配出的药物，甲方均按卫生行政部门的有关规定办理。 5 如乙方/或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接手续(如甲方接受委托，见附件1“委托发放医疗药品约定”），甲方接受乙方最近一期医嘱执行。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置但不负因此而产生的责任。 6 有权拒绝乙方/或丙方交来的非医嘱的零星散药。 7 乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或其他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款以解除协议处理。 8 乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外(如自杀、摔伤、突发猝死等）事故，甲方不予负责。 9 为乙方制作个人信息卡,内容包括姓名、年龄、主要疾病、 联系方式等，供乙方外出时使用。 10按物价部门核定的收费标准及本协议约定，按月向乙方收取托管费﹝含床位费）、护理费等和其它必要费用。 11为乙方提供贵重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遗失甲方不承担由此而造成的后果﹝如甲方接受委托、见附件②〝委托保管贵重物品约定〞﹞。 四．乙方的权利和义务： 1入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得不隐瞒有关病史。 2有权根据养老护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各项规定费用。 3如外出就医需留院观察治疗时，自行要求出院或擅自归院，则后果自负。 4入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老人和睦相处。 5贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。 6未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。 7如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定： ⑴如护理等级为二级或三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任； ⑵如护理等级为一级以上含一 级，不宜离院外出，如外出需由丙方代为提出并办理相关手续﹝见附件③〝老人外出约定〞﹞，外出期间的安全应由其本人及丙方负责。 8连续请假外出超过60天，甲方不再为其保留床位并解除本协议。 五．丙方的权利和义务： 1在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史﹝见附件④〝老人病史介绍〞﹞ 2应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证质量，防止因乙方使用不洁食物致病。 3在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，